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Änderungen in den Ausfüllhinweisen im Vergleich zur Vorgängerversion
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Datensatz | Zeile | Bezeichnung | Neuer Text | Alter Text | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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1 |
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte
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Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der
Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern
und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG
oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem
Krankenhausinformationssystem
(KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden. |
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3 |
eGK-Versichertennummer
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Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" des Versicherten
wird von den
Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen
übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3
SGB V). Diese Information ist nur für
gesetzlich Versicherte relevant. Wenn es sich um einen solchen Fall (gesetzlich versicherter Patient)
handelt, muss die Information im QS-Datensatz dokumentiert werden. Sie
kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw.
Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.
Achtung: Dieses Datenfeld ist vor dem QS-Export an die zuständige Datenannahmestelle mit dem öffentlichen Schlüssel der Vertrauensstelle zu verschlüsseln. |
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4 |
Der Patient verfügt über keine eGK-Versichertennummer.
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Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" ist
für alle Patienten zu dokumentieren, die in der gesetzlichen
Krankenversicherung versichert sind. In diesen Fällen beginnt das
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte in der
Regel mit der Zeichenkette 10. In einigen Ausnahmefällen ist dies
auch der Fall, obwohl es sich nicht um einen Patienten handelt, der in
der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist. Hierbei kann es
sich beispielsweise um Versicherte der Postbeamtenkrankenkasse handeln.
In diesen Fällen ist das Datenfeld mit „ja“ zu
beantworten, da der Patient über keine eGK-Versichertennummer
verfügt.
Achtung: Dieses Datenfeld ist manuell zu dokumentieren und darf nicht von der QS-Software vorbelegt werden. |
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5 |
Institutionskennzeichen
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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6 |
entlassender Standort
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In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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7 |
behandelnder Standort (OPS)
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Der „behandelnde
Standort“ entspricht dem
Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung
gemäß
auslösendem OPS-Kode erbringt.
Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird. |
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8 |
Betriebsstätten-Nummer
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Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur
Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem
Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die
Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre
Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den
Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche
Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.
Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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10 |
Identifikationsnummer des Patienten
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Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. |
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13.1 |
Körpergröße
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Bitte die Körpergröße des Patienten in ganzen Zentimetern angeben. |
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14.1 |
Körpergewicht bei Aufnahme
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Bitte das Körpergewicht des
Patienten bei Aufnahme in die leistungserbringende Abteilung in
Kilogramm angeben.
Gerundet auf volle kg. |
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15 |
Aufnahmedatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der
DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme
innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020. |
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Einstufung nach ASA-Klassifikation
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Die ASA-Klassifikation ist eine Risikoklassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA).
Bezug genommen wird auf die Übersetzung und Beispiele gemäß der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI) und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten e.V. (BDA) zum Kerndatensatz Anästhesie Version 3.0 / 2010: „ASA-Physical Status / ASA-Klassifikation ASA I: A normal healthy patient (Normaler, gesunder Patient) ASA II: A patient with mild systemic disease (Patient mit leichter Allgemeinerkrankung, z.B.: gut eingestellter Hypertonus, schwach ausgeprägter Diabetes) ASA III: A patient with severe systemic disease (Patient mit schwerer Allgemeiner krankung, z.B.: Angina pectoris, früherer Myokardinfarkt, COPD) ASA IV: A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life (Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt z.B., chronische Herzinsuffizienz, Nierenversagen) ASA V: A moribund patient who is not expected to survive without the operation (Moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt z.B., rupturiertes Bauchaortenaneurysma) [...]" Es ist die ASA-Einstufung der Anästhesiedokumentation zu übernehmen. |
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führendes Symptom
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das zur Indikationsstellung der Schrittmacherversorgung führende Symptom
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18 |
Herzinsuffizienz
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Zu dokumentieren ist die NYHA-Klasse VOR der Implantation des Schrittmachers.
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führende Indikation zur Schrittmacherimplantation
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Paroxysmales/persistierendes Vorhofflimmern, d.h. Vorhofflimmern in der Anamnese oder intraoperativ ist nicht unter "Bradykardie bei permanentem Vorhofflimmern" sondern unter "Sinusknotensyndrom (SSS) inklusive BTS (bei paroxysmalem/persistierendem Vorhofflimmern)" zu dokumentieren. |
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20 |
Ätiologie
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Zu den Schlüsseln "Zustand nach herzchirurgischem Eingriff" und "Zustand nach Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI)": Hierbei sind auch Operationen zu berücksichtigen, die unmittelbar vor der Schrittmacher-Implantation stattfanden (ggf. während desselben stationären Aufenthalts). Ablation bei Vorhofflimmern ist unter "sonstige Ablationsbehandlung" zu dokumentieren. Unter sonstiges sind – da nicht leitlinienrelevant – u. a. zu verstehen:
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21 |
Persistenz der Bradykardie
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23 |
Diabetes mellitus
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WHO/NCD/NCS 99.2 Definition, Diagnosis and
Classification of Diabetes mellitus and its Complications Part 1:
Nach den Kriterien der WHO bzw. der American Diabetes Association (ADA) kann ein Diabetes mellitus dann diagnostiziert werden, wenn klassische Symptome (verstärkter Durst und Harndrang, Abgeschlagenheit, Juckreiz) und ein Gelegenheitsblutzucker über 200 mg/dl oder ein Nüchtern-Plasma-Glukosewert über 125 mg/dl (7 mmol/l) an mindestens zwei Messzeitpunkten vorliegen. Die Insulinpflichtigkeit bezieht sich nicht allein auf die primäre Insulinpflichtigkeit (Diabetes mellitus Typ I) sondern auf die tatsächliche, aktuelle Behandlung des Patienten mit Insulin. Sie schließt damit die sekundäre Insulinpflichtigkeit bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ II ein. |
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24 |
Nierenfunktion/Serum Kreatinin
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Eine beginnende Einschränkung der Nierenfunktion
(Niereninsuffizienz) kann angenommen werden, wenn der Serum-
Kreatininwert über dem Referenzwert des jeweiligen
Nachweisverfahrens liegt. Um diesen unterschiedlichen Referenzwerten
Rechnung zu tragen, soll hier einheitlich eine Niereninsuffizienz erst
bei einem Serum-Kreatininwert von > 1,5 mg/dl bzw 133 μmol/l
eingetragen werden. Maßgeblich sind die während des
Aufenthaltes erhobenen Befunde. Wenn nicht vorliegend, kann auf
zeitlich nahe liegende Vorbefunde zurückgegriffen werden. Liegen
mehrere verschiedene Befunde vor, ist der zeitlich dem Eingriff am
nächsten liegende Befund (ggf. auch erst nach dem Eingriff) zu
verwenden.
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25 |
Vorhofrhythmus
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(1) gemeint ist eine normale
Sinusknotenerregung |
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26 |
AV-Block
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Mit Schlüssel "AV-Block nach HIS-Bündel-Ablation (geplant/durchgeführt)"
ist ein AV-Block nach einer bereits durchgeführten oder geplanten HIS-Bündel-Ablation zu dokumentieren.
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29 |
Pausen außerhalb von Schlafphasen
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Die Information über die Pausen stammt oft aus dem Langzeit-EKG, die Pausen können auch aus dem Ruhe-EKG stammen, selten aus einer Monitorüberwachung im Krankenhaus.
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31 |
Spontanfrequenz außerhalb von Schlafphasen
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Die Spontanfrequenz kann dem Ruhe-EKG oder der Monitorfrequenz bei Op entnommen werden. Ein Langzeit-EKG ist nicht gefordert.
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32.1 |
Ejektionsfraktion
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Hier bitte den durch Echokardiogramm,
Ventrikulografie oder andere Verfahren ermittelten Wert eintragen. Ggf.
ist derjenige Wert zu dokumentieren, der ein Intervall von Werten am
besten repräsentiert.
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33 |
AV-Knotendiagnostik
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Falls mehrere der unter den Schlüsseln 1 bis 3 aufgeführten Befunde vorliegen, ist der wichtigste/für die Indikation entscheidende
Befund zu dokumentieren.
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35 |
chronotrope Inkompetenz bei Erkrankung des Sinusknotens
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nicht adäquater Anstieg der Sinusknotenfrequenz unter Belastung
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36 |
konservative Therapie ineffektiv/ unzureichend
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z.B. Therapie mit Antiarrhythmika oder Ablation
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37 |
OP-Datum
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OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden. |
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38 |
Operation
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Die Kodierung geschieht nach dem am
Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant)
gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2021 durchgeführte
Operationen
sind z.B. noch nach dem im Jahre 2020 gültigen OPS-Katalog zu
dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2020 aufgenommen worden ist.
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39.1 |
Vena cephalica
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Bei Wechsel Angabe des letztlich verwendeten Zugangs |
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39.2 |
Vena subclavia
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Bei Wechsel Angabe des letztlich verwendeten Zugangs |
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39.3 |
andere
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Bei Wechsel Angabe des letztlich verwendeten Zugangs |
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40 |
Dauer des Eingriffs
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Als Schnitt-Nahtzeit zählt die Zeitspanne von der
ersten Verletzung der Haut (Schnitt/Punktion) bis zum Verschluss
(Naht/Punktionsverschluss).
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41.1 |
Dosis-Flächen-Produkt
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Bei Werten nahe 0 (cGy)* cm² kann 0 (cGy)* cm² als Wert eingetragen werden.
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41.2 |
Dosis-Flächen-Produkt nicht bekannt
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Dieses Feld ist mit „ja“ zu beantworten,
wenn eine Durchleuchtung durchgeführt wurde, aber das
Dosis-Flächen-Produkt nicht bekannt ist.
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42 |
System
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Bitte wählen Sie den Schlüsselwert, der dem
maximal möglichen Funktionsumfang des implantierten Systems
entspricht.
• VVI: SM-Aggregat mit 1 aktiven Sonde im rechten Ventrikel • AAI: SM-Aggregat mit 1 aktiven Sonde im rechten Vorhof • DDD: SM-Aggregat mit 2 aktiven Sonden (eine Sonde im rechten Vorhof, eine im rechten Ventrikel) • VDD: SM-Aggregat mit 1 aktiven Sonde im rechten Ventrikel, die über die Möglichkeit einer Vorhofwahrnehmung verfügt • CRT-System mit Vorhofsonde: SM-Aggregat mit 3 aktiven Sonden (eine im rechten Vorhof, eine im rechten Ventrikel, eine im Bereich des linken Ventrikels, z.B. in einer Koronarvene oder epimyokardial) • CRT-System ohne Vorhofsonde: SM-Aggregat mit 2 aktiven Sonden (eine im rechten Ventrikel, eine im Bereich des linken Ventrikels, z.B. in einer Koronarvene oder epimyokardial) • Leadless Pacemaker/intrakardialer Pulsgenerator: direkt in der Herzkammer platzierter Schrittmacher ohne Sonde(n) • sonstiges: SM-Aggregat mit Sondenkonfigurationen, die von den o.g. Schlüsseln (1 bis 7) nicht erfasst werden Bei einem System mit His-Bündel-Sonde bitte „sonstiges“ eintragen. |
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43.1 |
Reizschwelle
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intraoperative Messung
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44.1 |
P-Wellen-Amplitude
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intraoperative Messung
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44.2 |
P-Wellen-Amplitude nicht gemessen
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Der Wert "fehlender Vorhofeigenrhythmus" ist
einzutragen, wenn eine fehlende p-Welle bei Sinusarrest oder eine
höhergradige SA-Blockierung vorliegt.
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45.1 |
Reizschwelle
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Intraoperative Messung
Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur Pace-/Sense-Sonde des Schrittmachersystems (bzw. die Angaben zum Leadless Pacemaker/intrakardialen Pulsgenerator). Dies gilt auch für den Ausnahmefall, dass die Pace-/Sense-Sonde im linken Ventrikel platziert wurde. Bei einem System mit His-Bündel-Sonde die Angaben zur His-Bündel-Sonde bitte hier eintragen. |
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45.2 |
Reizschwelle nicht gemessen
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Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben
zur Pace-/Sense-Sonde des Schrittmachersystems (bzw. die Angaben zum
Leadless Pacemaker/intrakardialen Pulsgenerator). Dies gilt auch
für den Ausnahmefall, dass die Pace-/Sense-Sonde im linken
Ventrikel platziert wurde.
Bei einem System mit His-Bündel-Sonde die Angaben zur His-Bündel-Sonde bitte hier eintragen. |
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46.1 |
R-Amplitude
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Intraoperative Messung
Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur Pace-/Sense-Sonde des Schrittmachersystems (bzw. die Angaben zum Leadless Pacemaker/intrakardialen Pulsgenerator). Dies gilt auch für den Ausnahmefall, dass die Pace-/Sense-Sonde im linken Ventrikel platziert wurde. Bei einem System mit His-Bündel-Sonde die Angaben zur His-Bündel-Sonde bitte hier eintragen. |
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46.2 |
R-Amplitude nicht gemessen
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Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben
zur Pace-/Sense-Sonde des Schrittmachersystems (bzw. die Angaben zum
Leadless Pacemaker/intrakardialen Pulsgenerator). Dies gilt auch
für den Ausnahmefall, dass die Pace-/Sense-Sonde im linken
Ventrikel platziert wurde.
Bei einem System mit His-Bündel-Sonde die Angaben zur His-Bündel-Sonde bitte hier eintragen. |
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09/1
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47 |
Linksventrikuläre Sonde aktiv?
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Bei zweizeitigem Vorgehen bei zunächst nicht platzierbarer linksventrikulärer Sonde (d.h. Implantation der linksventrikulären Sonde in einem Zweiteingriff während des Aufenthaltes) ist anzugeben, dass die linksventrikuläre Sonde aktiv ist; in diesen Fällen ist in den Feldern zur Position und zur Reizschwellenmessung der linksventrikulären Sonde die endgültige Sonde zu dokumentieren. Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur linksventrikulären Sonde des CRT-P-Systems. |
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09/1
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48.1 |
Reizschwelle
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Intraoperative Messung Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur linksventrikulären Sonde des CRT-P-Systems. |
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09/1
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48.2 |
Reizschwelle nicht gemessen
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Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur linksventrikulären Sonde des CRT-P-Systems. |
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09/1
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49 |
peri- bzw. postoperative Komplikation(en)
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behandlungsbedürftige Komplikationen, die
während oder nach diesem hier dokumentierten Eingriff aufgetreten
sind (bis zur Entlassung)
Nicht zu dokumentieren sind an dieser Stelle Komplikationen, die bereits vor dem hier dokumentierten Eingriff aufgetreten sind. |
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09/1
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50.2 |
interventionspflichtiger Pneumothorax
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Klinisch und/oder röntgenologisch gesichert |
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09/1
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50.3 |
interventionspflichtiger Hämatothorax
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Klinisch und/oder röntgenologisch gesichert. |
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09/1
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50.6 |
Sonden- bzw. Systemdislokation
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Sonden- bzw. Systemdislokation, welche die Funktion des SM-Systems beeinträchtigt
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09/1
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50.8 |
postoperative Wundinfektion
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Es gelten die allgemeinen Prinzipien der KISS-Definition für postoperative Wundinfektionen
Für eine Infektion müssen als Reaktion auf das Vorhandensein von Mikroorganismen oder ihrer Toxine lokale oder systemische Infektionszeichen vorliegen. Es dürfen keine Hinweise existieren, dass die Infektion bereits bei der Aufnahme in das Krankenhaus vorhanden oder in der Inkubationsphase war. |
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09/1
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50.10 |
sonstige interventionspflichtige Komplikation
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Sonstige behandlungsbedürftige Komplikationen als Folge des Eingriffs |
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09/1
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53 |
Entlassungsdatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020 das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020 |
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09/1
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55 |
Entlassungsdiagnose(n)
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Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw.
die Quartalsdiagnosen
angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem
Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung
stehen. |
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09/2
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1 |
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte
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Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der
Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern
und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG
oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem
Krankenhausinformationssystem
(KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden. |
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3 |
eGK-Versichertennummer
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Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" des Versicherten
wird von den
Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen
übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3
SGB V). Diese Information ist nur für
gesetzlich Versicherte relevant. Wenn es sich um einen solchen Fall (gesetzlich versicherter Patient)
handelt, muss die Information im QS-Datensatz dokumentiert werden. Sie
kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw.
Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.
Achtung: Dieses Datenfeld ist vor dem QS-Export an die zuständige Datenannahmestelle mit dem öffentlichen Schlüssel der Vertrauensstelle zu verschlüsseln. |
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4 |
Der Patient verfügt über keine eGK-Versichertennummer.
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Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" ist
für alle Patienten zu dokumentieren, die in der gesetzlichen
Krankenversicherung versichert sind. In diesen Fällen beginnt das
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte in der
Regel mit der Zeichenkette 10. In einigen Ausnahmefällen ist dies
auch der Fall, obwohl es sich nicht um einen Patienten handelt, der in
der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist. Hierbei kann es
sich beispielsweise um Versicherte der Postbeamtenkrankenkasse handeln.
In diesen Fällen ist das Datenfeld mit „ja“ zu
beantworten, da der Patient über keine eGK-Versichertennummer
verfügt.
Achtung: Dieses Datenfeld ist manuell zu dokumentieren und darf nicht von der QS-Software vorbelegt werden. |
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09/2
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5 |
Institutionskennzeichen
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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6 |
entlassender Standort
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In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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09/2
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7 |
behandelnder Standort (OPS)
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Der „behandelnde
Standort“ entspricht dem
Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung
gemäß
auslösendem OPS-Kode erbringt.
Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird. |
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09/2
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8 |
Betriebsstätten-Nummer
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Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur
Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem
Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die
Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre
Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den
Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche
Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.
Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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09/2
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10 |
Identifikationsnummer des Patienten
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Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. |
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09/2
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13 |
Aufnahmedatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der
DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme
innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020. |
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09/2
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14 |
Indikation zum Aggregatwechsel
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Im Falle eines Eingriffs am Aggregat aufgrund einer
Sicherheitswarnung ist „Fehlfunktion/Rückruf“ zu
dokumentieren.
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09/2
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16 |
OP-Datum
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OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden. |
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09/2
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17 |
Operation
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Die Kodierung geschieht nach dem am
Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant)
gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2021 durchgeführte
Operationen
sind z.B. noch nach dem im Jahre 2020 gültigen OPS-Katalog zu
dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2020 aufgenommen worden ist.
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09/2
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19 |
System
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Bitte wählen Sie den Schlüsselwert, der dem
maximal möglichen Funktionsumfang des implantierten Systems
entspricht.
• VVI: SM-Aggregat mit 1 aktiven Sonde im rechten Ventrikel • AAI: SM-Aggregat mit 1 aktiven Sonde im rechten Vorhof • DDD: SM-Aggregat mit 2 aktiven Sonden (eine Sonde im rechten Vorhof, eine im rechten Ventrikel) • VDD: SM-Aggregat mit 1 aktiven Sonde im rechten Ventrikel, die über die Möglichkeit einer Vorhofwahrnehmung verfügt • CRT-System mit Vorhofsonde: SM-Aggregat mit 3 aktiven Sonden (eine im rechten Vorhof, eine im rechten Ventrikel, eine im Bereich des linken Ventrikels, z.B. in einer Koronarvene oder epimyokardial) • CRT-System ohne Vorhofsonde: SM-Aggregat mit 2 aktiven Sonden (eine im rechten Ventrikel, eine im Bereich des linken Ventrikels, z.B. in einer Koronarvene oder epimyokardial) • sonstiges: SM-Aggregat mit Sondenkonfigurationen, die von den o.g. Schlüsseln (1 bis 6) nicht erfasst werden |
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09/2
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20.1 |
Reizschwelle
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intraoperative Messung
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09/2
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21.1 |
P-Wellen-Amplitude
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intraoperative Messung
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09/2
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21.2 |
P-Wellen-Amplitude nicht gemessen
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Der Wert "2 = fehlender Vorhofeigenrhythmus" ist
einzutragen, wenn eine fehlende P-Welle bei Sinusarrest oder eine
höhergradige SA-Blockierung vorliegt.
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09/2
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22.1 |
Reizschwelle
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Intraoperative Messung Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur Pace-/Sense-Sonde des Schrittmachersystems. Dies gilt auch für den Ausnahmefall, dass die Pace-/Sense-Sonde im linken Ventrikel platziert wurde. |
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09/2
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22.2 |
Reizschwelle nicht gemessen
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Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur Pace-/Sense-Sonde des Schrittmachersystems. Dies gilt auch für den Ausnahmefall, dass die Pace-/Sense-Sonde im linken Ventrikel platziert wurde. |
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09/2
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23.1 |
R-Amplitude
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Intraoperative Messung Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur Pace-/Sense-Sonde des Schrittmachersystems. Dies gilt auch für den Ausnahmefall, dass die Pace-/Sense-Sonde im linken Ventrikel platziert wurde. |
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09/2
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23.2 |
R-Amplitude nicht gemessen
|
Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur Pace-/Sense-Sonde des Schrittmachersystems. Dies gilt auch für den Ausnahmefall, dass die Pace-/Sense-Sonde im linken Ventrikel platziert wurde. |
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09/2
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24.1 |
Reizschwelle
|
Intraoperative Messung Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur linksventrikulären Sonde des CRT-P-Systems. |
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09/2
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24.2 |
Reizschwelle nicht gemessen
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Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur linksventrikulären Sonde des CRT-P-Systems. |
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09/2
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25 |
peri- bzw. postoperative Komplikation(en)
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behandlungsbedürftige Komplikationen, die
während oder nach diesem hier dokumentierten Eingriff aufgetreten
sind (bis zur Entlassung)
Nicht zu dokumentieren sind an dieser Stelle Komplikationen, die bereits vor dem hier dokumentierten Eingriff aufgetreten sind. |
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09/2
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26.3 |
postoperative Wundinfektion
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Es gelten die allgemeinen Prinzipien der KISS-Definition für postoperative Wundinfektionen
Für eine Infektion müssen als Reaktion auf das Vorhandensein von Mikroorganismen oder ihrer Toxine lokale oder systemische Infektionszeichen vorliegen. Es dürfen keine Hinweise existieren, dass die Infektion bereits bei der Aufnahme in das Krankenhaus vorhanden oder in der Inkubationsphase war. |
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09/2
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26.4 |
sonstige interventionspflichtige Komplikation
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Sonstige behandlungsbedürftige Komplikationen als Folge des Eingriffs |
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09/2
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27 |
Entlassungsdatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020 das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020 |
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09/2
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29 |
Entlassungsdiagnose(n)
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Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw.
die Quartalsdiagnosen
angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem
Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung
stehen. |
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09/3
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1 |
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte
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Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der
Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern
und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG
oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem
Krankenhausinformationssystem
(KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden. |
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09/3
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3 |
eGK-Versichertennummer
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Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" des Versicherten
wird von den
Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen
übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3
SGB V). Diese Information ist nur für
gesetzlich Versicherte relevant. Wenn es sich um einen solchen Fall (gesetzlich versicherter Patient)
handelt, muss die Information im QS-Datensatz dokumentiert werden. Sie
kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw.
Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.
Achtung: Dieses Datenfeld ist vor dem QS-Export an die zuständige Datenannahmestelle mit dem öffentlichen Schlüssel der Vertrauensstelle zu verschlüsseln. |
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09/3
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4 |
Der Patient verfügt über keine eGK-Versichertennummer.
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Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" ist
für alle Patienten zu dokumentieren, die in der gesetzlichen
Krankenversicherung versichert sind. In diesen Fällen beginnt das
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte in der
Regel mit der Zeichenkette 10. In einigen Ausnahmefällen ist dies
auch der Fall, obwohl es sich nicht um einen Patienten handelt, der in
der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist. Hierbei kann es
sich beispielsweise um Versicherte der Postbeamtenkrankenkasse handeln.
In diesen Fällen ist das Datenfeld mit „ja“ zu
beantworten, da der Patient über keine eGK-Versichertennummer
verfügt.
Achtung: Dieses Datenfeld ist manuell zu dokumentieren und darf nicht von der QS-Software vorbelegt werden. |
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09/3
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5 |
Institutionskennzeichen
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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09/3
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6 |
entlassender Standort
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In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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09/3
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7 |
behandelnder Standort (OPS)
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Der „behandelnde
Standort“ entspricht dem
Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung
gemäß
auslösendem OPS-Kode erbringt.
Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird. |
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09/3
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8 |
Betriebsstätten-Nummer
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Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur
Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem
Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die
Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre
Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den
Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche
Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.
Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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09/3
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10 |
Identifikationsnummer des Patienten
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Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. |
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09/3
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13 |
Aufnahmedatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der
DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme
innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020. |
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09/3
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14 |
Einstufung nach ASA-Klassifikation
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Die ASA-Klassifikation ist eine Risikoklassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA).
Bezug genommen wird auf die Übersetzung und Beispiele gemäß der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI) und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten e.V. (BDA) zum Kerndatensatz Anästhesie Version 3.0 / 2010: „ASA-Physical Status / ASA-Klassifikation ASA I: A normal healthy patient (Normaler, gesunder Patient) ASA II: A patient with mild systemic disease (Patient mit leichter Allgemeinerkrankung, z.B.: gut eingestellter Hypertonus, schwach ausgeprägter Diabetes) ASA III: A patient with severe systemic disease (Patient mit schwerer Allgemeiner krankung, z.B.: Angina pectoris, früherer Myokardinfarkt, COPD) ASA IV: A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life (Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt z.B., chronische Herzinsuffizienz, Nierenversagen) ASA V: A moribund patient who is not expected to survive without the operation (Moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt z.B., rupturiertes Bauchaortenaneurysma) [...]" Es ist die ASA-Einstufung der Anästhesiedokumentation zu übernehmen. |
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09/3
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15 |
Indikation zum Eingriff am Aggregat
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Revision wegen eines Aggregatsproblems oder vorzeitigem
Aggregataustausch
"Batterieerschöpfung": Batterieerschöpfung als Indikation zum Folgeeingriff, bei dem nicht ausschließlich ein Aggregatwechsel vorgenommen wird (diese sind mit Modul 09/2 zu dokumentieren). Im Falle eines Eingriffs am Aggregat aufgrund einer Sicherheitswarnung ist „Fehlfunktion/Rückruf“ zu dokumentieren. Falls mehrere der genannten Aggregatprobleme vorliegen, hier bitte das gravierendste Problem angeben. |
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09/3
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16 |
Taschenproblem
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Revision erfolgt wegen Taschenproblem
„Aggregatperforation“: Perforationen von Anteilen des Aggregats durch die Haut. Sofern eine Aggregatperforation vorliegt, ist diese zu dokumentieren, nicht Schlüssel „Infektion“. „Infektion“: z.B. Abszess in der Aggregat-Tasche mit den typischen Infektionszeichen tumor, dolor, calor, rubor, functio laesa oder Fieber in Verbindung mit positiven Blutkulturen, wenn eine andere Ursache ausgeschlossen werden konnte. Falls die Infektion im Zusammenhang mit einer Aggregatperforation auftritt, ist letztere zu dokumentieren. „sonstiges Taschenproblem“: jedes Problem der Aggregat-Tasche, das nicht in einer Infektion, einer Perforation von Anteilen des Aggregats durch die Haut oder einem Taschenhämatom besteht, wie z.B. eine schmerzhafte Aggregat-Tasche oder eine zu weit lateral, medial kranial oder kaudal gelegene Aggregat-Tasche (alle Arten extrakardialer Mitstimulation, z.B. Zwerchfellzucken oder Pectoraliszucken, sind als Sondenproblem zu dokumentieren). Falls mehrere der genannten Taschenprobleme vorliegen, hier bitte das gravierendste Problem angeben. |
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09/3
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17 |
Sondenproblem
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Revision erfolgt wegen eines Sondenproblems |
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09/3
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18.1 |
Indikation zur Revision/Explantation der Vorhofsonde
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Bitte alle Arten extrakardialer Mitstimulation unter
„Zwerchfellzucken oder Pectoraliszucken“ dokumentieren.
Der Schlüsselwert „wachstumsbedingte Sondenrevision“ ist bei Kindern und Jugendlichen, bei denen das Sondenproblem auf das körperliche Wachstum zurückzuführen ist, zu dokumentieren. |
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09/3
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18.2 |
Indikation zur Revision/Explantation der rechtsventrikulären Sonde
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Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld eine Indikation zur Revision der Pace-/Sense-Sonde des Schrittmachersystems. Bitte alle Arten extrakardialer Mitstimulation unter „Zwerchfellzucken oder Pectoraliszucken“ dokumentieren. Der Schlüssel „wachstumsbedingte Sondenrevision“ ist bei Kindern und Jugendlichen, bei denen das Sondenproblem auf das körperliche Wachstum zurückzuführen ist, zu dokumentieren. |
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09/3
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18.3 |
Indikation zur Revision/Explantation der linksventrikulären Sonde
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Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld eine Indikation zur Revision der linksventrikulären Sonde eines CRT-P-Systems. Bitte alle Arten extrakardialer Mitstimulation unter „Zwerchfellzucken oder Pectoraliszucken“ dokumentieren. Der Schlüssel „wachstumsbedingte Sondenrevision“ ist bei Kindern und Jugendlichen, bei denen das Sondenproblem auf das körperliche Wachstum zurückzuführen ist, zu dokumentieren. |
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09/3
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19 |
OP-Datum
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OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden. |
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09/3
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21 |
Operation
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Die Kodierung geschieht nach dem am
Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant)
gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2021 durchgeführte
Operationen
sind z.B. noch nach dem im Jahre 2020 gültigen OPS-Katalog zu
dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2020 aufgenommen worden ist.
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09/3
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23 |
aktives System (nach dem Eingriff)
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Bitte wählen Sie den Schlüsselwert, der dem
maximal möglichen Funktionsumfang des implantierten Systems
entspricht.
• VVI: SM-Aggregat mit 1 aktiven Sonde im rechten Ventrikel • AAI: SM-Aggregat mit 1 aktiven Sonde im rechten Vorhof • DDD: SM-Aggregat mit 2 aktiven Sonden (eine Sonde im rechten Vorhof, eine im rechten Ventrikel) • VDD: SM-Aggregat mit 1 aktiven Sonde im rechten Ventrikel, die über die Möglichkeit einer Vorhofwahrnehmung verfügt • CRT-System mit Vorhofsonde: SM-Aggregat mit 3 aktiven Sonden (eine im rechten Vorhof, eine im rechten Ventrikel, eine im Bereich des linken Ventrikels, z.B. in einer Koronarvene oder epimyokardial) • CRT-System ohne Vorhofsonde: SM-Aggregat mit 2 aktiven Sonden (eine im rechten Ventrikel, eine im Bereich des linken Ventrikels, z.B. in einer Koronarvene oder epimyokardial) • Leadless Pacemaker / intrakardialer Pulsgenerator: direkt in der Herzkammer platzierter Schrittmacher ohne Sonde(n) • sonstiges: SM-Aggregat mit Sondenkonfigurationen, die von den o.g. Schlüsseln (1 bis 7) nicht erfasst werden |
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09/3
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24 |
Art des Vorgehens
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Bei Aggregatwechsel hier "Neuimplantation" eintragen; die Explantation bzw. Stilllegung des alten Schrittmacher-Aggregats muss nicht mehr gesondert dokumentiert werden. |
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09/3
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25 |
Art des Vorgehens
|
Bei Sondenwechsel hier „Neuimplantation“ eintragen; die Explantation bzw. Stilllegung der alten Sonde muss nicht mehr gesondert dokumentiert werden. |
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09/3
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26.1 |
Reizschwelle
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intraoperative Messung
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-
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09/3
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27.1 |
P-Wellen-Amplitude
|
intraoperative Messung
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-
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09/3
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27.2 |
P-Wellen-Amplitude nicht gemessen
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Der Wert "2 = fehlender Vorhofeigenrhythmus" ist
einzutragen, wenn eine fehlende P-Welle bei Sinusarrest oder eine
höhergradige SA-Blockierung vorliegt.
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09/3
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28 |
Art des Vorgehens
|
Bei Sondenwechsel hier „Neuimplantation“ eintragen; die
Explantation bzw. Stilllegung der alten Sonde muss nicht mehr gesondert
dokumentiert werden.
Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur aktiven Pace-/Sense-Sonde des Schrittmachersystems (bzw. die Angaben zum Leadless Pacemaker / intrakardialen Pulsgenerator). Dies gilt auch für den Ausnahmefall, dass die Pace-/Sense-Sonde im linken Ventrikel platziert wurde. |
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09/3
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29.1 |
Reizschwelle
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Intraoperative Messung Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur aktiven Pace-/Sense-Sonde des Schrittmachersystems (bzw. die Angaben zum Leadless Pacemaker / intrakardialen Pulsgenerator). Dies gilt auch für den Ausnahmefall, dass die Pace-/Sense-Sonde im linken Ventrikel platziert wurde. |
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09/3
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29.2 |
Reizschwelle nicht gemessen
|
Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur aktiven Pace-/Sense-Sonde des Schrittmachersystems (bzw. die Angaben zum Leadless Pacemaker / intrakardialen Pulsgenerator). Dies gilt auch für den Ausnahmefall, dass die Pace-/Sense-Sonde im linken Ventrikel platziert wurde. |
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09/3
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30.1 |
R-Amplitude
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Intraoperative Messung Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur aktiven Pace-/Sense-Sonde des Schrittmachersystems (bzw. die Angaben zum Leadless Pacemaker / intrakardialen Pulsgenerator). Dies gilt auch für den Ausnahmefall, dass die Pace-/Sense-Sonde im linken Ventrikel platziert wurde. |
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09/3
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30.2 |
R-Amplitude nicht gemessen
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Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur aktiven Pace-/Sense-Sonde des Schrittmachersystems (bzw. die Angaben zum Leadless Pacemaker / intrakardialen Pulsgenerator). Dies gilt auch für den Ausnahmefall, dass die Pace-/Sense-Sonde im linken Ventrikel platziert wurde. |
-
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09/3
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31 |
Art des Vorgehens
|
Bei Sondenwechsel hier "Neuimplantation" eintragen; die Explantation bzw. Stilllegung der alten Sonde muss nicht mehr gesondert dokumentiert werden. Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur aktiven linksventrikulären Sonde des CRT-P-Systems |
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09/3
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32.1 |
Reizschwelle
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Intraoperative Messung Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur aktiven linksventrikulären Sonde des CRT-P-Systems. |
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09/3
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32.2 |
Reizschwelle nicht gemessen
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Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur aktiven linksventrikulären Sonde des CRT-P-Systems. |
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09/3
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33 |
explantiertes System
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Bitte wählen Sie den Schlüssel, der dem
maximal möglichen Funktionsumfang des explantierten Systems
entspricht.
• VVI: SM-Aggregat mit 1 aktiven Sonde im rechten Ventrikel • AAI: SM-Aggregat mit 1 aktiven Sonde im rechten Vorhof • DDD: SM-Aggregat mit 2 aktiven Sonden (eine Sonde im rechten Vorhof, eine im rechten Ventrikel) • VDD: SM-Aggregat mit 1 aktiven Sonde im rechten Ventrikel, die über die Möglichkeit einer Vorhofwahrnehmung verfügt • CRT-System mit Vorhofsonde: SM-Aggregat mit 3 aktiven Sonden (eine im rechten Vorhof, eine im rechten Ventrikel, eine im Bereich des linken Ventrikels, z.B. in einer Koronarvene oder epimyokardial) • CRT-System ohne Vorhofsonde: SM-Aggregat mit 2 aktiven Sonden (eine im rechten Ventrikel, eine im Bereich des linken Ventrikels, z.B. in einer Koronarvene oder epimyokardial) • Leadless Pacemaker / intrakardialer Pulsgenerator: direkt in der Herzkammer platzierter Schrittmacher ohne Sonde(n) • sonstiges: SM-Aggregat mit Sondenkonfigurationen, die von den o.g. Schlüsseln (1 bis 6) nicht erfasst werden. |
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09/3
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34 |
peri- bzw. postoperative Komplikation(en)
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behandlungsbedürftige Komplikationen, die
während oder nach diesem hier dokumentierten Eingriff aufgetreten
sind (bis zur Entlassung)
Nicht zu dokumentieren sind an dieser Stelle Komplikationen, die bereits vor dem hier dokumentierten Eingriff aufgetreten sind. |
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09/3
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35.2 |
interventionspflichtiger Pneumothorax
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Klinisch und/oder röntgenologisch gesichert |
-
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09/3
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35.3 |
interventionspflichtiger Hämatothorax
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Klinisch und/oder röntgenologisch gesichert. |
-
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09/3
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35.6 |
Sonden- bzw. Systemdislokation
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Sonden- bzw. Systemdislokation, welche die Funktion des SM-Systems beeinträchtigt. |
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09/3
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35.8 |
postoperative Wundinfektion
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Es gelten die allgemeinen Prinzipien der KISS-Definition für postoperative Wundinfektionen
Für eine Infektion müssen als Reaktion auf das Vorhandensein von Mikroorganismen oder ihrer Toxine lokale oder systemische Infektionszeichen vorliegen. Es dürfen keine Hinweise existieren, dass die Infektion bereits bei der Aufnahme in das Krankenhaus vorhanden oder in der Inkubationsphase war. |
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09/3
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35.10 |
sonstige interventionspflichtige Komplikation
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Sonstige behandlungsbedürftige Komplikationen als Folge des Eingriffs |
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09/3
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38 |
Entlassungsdatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020 das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020 |
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09/3
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40 |
Entlassungsdiagnose(n)
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Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw.
die Quartalsdiagnosen
angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem
Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung
stehen. |
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09/4
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1 |
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte
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Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der
Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern
und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG
oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem
Krankenhausinformationssystem
(KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden. |
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09/4
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3 |
eGK-Versichertennummer
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Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" des Versicherten
wird von den
Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen
übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3
SGB V). Diese Information ist nur für
gesetzlich Versicherte relevant. Wenn es sich um einen solchen Fall (gesetzlich versicherter Patient)
handelt, muss die Information im QS-Datensatz dokumentiert werden. Sie
kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw.
Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.
Achtung: Dieses Datenfeld ist vor dem QS-Export an die zuständige Datenannahmestelle mit dem öffentlichen Schlüssel der Vertrauensstelle zu verschlüsseln. |
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09/4
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4 |
Der Patient verfügt über keine eGK-Versichertennummer.
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Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" ist
für alle Patienten zu dokumentieren, die in der gesetzlichen
Krankenversicherung versichert sind. In diesen Fällen beginnt das
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte in der
Regel mit der Zeichenkette 10. In einigen Ausnahmefällen ist dies
auch der Fall, obwohl es sich nicht um einen Patienten handelt, der in
der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist. Hierbei kann es
sich beispielsweise um Versicherte der Postbeamtenkrankenkasse handeln.
In diesen Fällen ist das Datenfeld mit „ja“ zu
beantworten, da der Patient über keine eGK-Versichertennummer
verfügt.
Achtung: Dieses Datenfeld ist manuell zu dokumentieren und darf nicht von der QS-Software vorbelegt werden. |
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09/4
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5 |
Institutionskennzeichen
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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09/4
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6 |
entlassender Standort
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In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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09/4
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7 |
behandelnder Standort (OPS)
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Der „behandelnde
Standort“ entspricht dem
Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung
gemäß
auslösendem OPS-Kode erbringt.
Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird. |
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09/4
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8 |
Betriebsstätten-Nummer
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Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur
Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem
Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die
Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre
Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den
Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche
Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.
Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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09/4
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10 |
Identifikationsnummer des Patienten
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Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. |
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09/4
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13.1 |
Körpergröße
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Bitte die Körpergröße des Patienten in ganzen Zentimetern angeben. |
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09/4
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14.1 |
Körpergewicht bei Aufnahme
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Bitte das Körpergewicht des
Patienten bei Aufnahme in die leistungserbringende Abteilung in
Kilogramm angeben.
Gerundet auf volle kg. |
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09/4
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15 |
Aufnahmedatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der
DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme
innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020. |
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09/4
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16 |
Herzinsuffizienz
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Zu dokumentieren ist die NYHA-Klasse VOR der
Implantation des implantierbaren Defibrillators.
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09/4
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17 |
Einstufung nach ASA-Klassifikation
|
Die ASA-Klassifikation ist eine Risikoklassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA).
Bezug genommen wird auf die Übersetzung und Beispiele gemäß der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI) und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten e.V. (BDA) zum Kerndatensatz Anästhesie Version 3.0 / 2010: „ASA-Physical Status / ASA-Klassifikation ASA I: A normal healthy patient (Normaler, gesunder Patient) ASA II: A patient with mild systemic disease (Patient mit leichter Allgemeinerkrankung, z.B.: gut eingestellter Hypertonus, schwach ausgeprägter Diabetes) ASA III: A patient with severe systemic disease (Patient mit schwerer Allgemeiner krankung, z.B.: Angina pectoris, früherer Myokardinfarkt, COPD) ASA IV: A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life (Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt z.B., chronische Herzinsuffizienz, Nierenversagen) ASA V: A moribund patient who is not expected to survive without the operation (Moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt z.B., rupturiertes Bauchaortenaneurysma) [...]" Es ist die ASA-Einstufung der Anästhesiedokumentation zu übernehmen. |
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09/4
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18.1 |
linksventrikuläre Ejektionsfraktion
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Hier bitte den durch Echokardiogramm, Ventrikulografie
oder andere Verfahren ermittelten Wert eintragen. Ggf. ist derjenige
Wert zu dokumentieren, der ein Intervall von Werten am besten
repräsentiert.
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09/4
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18.2 |
LVEF nicht bekannt
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Bitte beachten: Eine fehlende Angabe der LVEF kann zur
Einstufung der Indikation zur ICD-Implantation oder der Systemwahl als
"nicht leitlinienkonform" führen!
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09/4
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19 |
Diabetes mellitus
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WHO/NCD/NCS 99.2 Definition, Diagnosis and
Classification of Diabetes mellitus and its Complications Part 1:
Nach den Kriterien der WHO bzw. der American Diabetes Association (ADA) kann ein Diabetes mellitus dann diagnostiziert werden, wenn klassische Symptome (verstärkter Durst und Harndrang, Abgeschlagenheit, Juckreiz) und ein Gelegenheitsblutzucker über 200 mg/dl oder ein Nüchtern-Plasma-Glukosewert über 125 mg/dl (7 mmol/l) an mindestens zwei Messzeitpunkten vorliegen. Die Insulinpflichtigkeit bezieht sich nicht allein auf die primäre Insulinpflichtigkeit (Diabetes mellitus Typ I) sondern auf die tatsächliche, aktuelle Behandlung des Patienten mit Insulin. Sie schließt damit die sekundäre Insulinpflichtigkeit bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ II ein. |
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09/4
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20 |
Nierenfunktion/Serum Kreatinin
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Eine beginnende Einschränkung der Nierenfunktion
(Niereninsuffizienz) kann angenommen werden, wenn der Serum-
Kreatininwert über dem Referenzwert des jeweiligen
Nachweisverfahrens liegt. Um diesen unterschiedlichen Referenzwerten
Rechnung zu tragen, soll hier einheitlich eine Niereninsuffizienz erst
bei einem Serum-Kreatininwert von > 1,5 mg/dl bzw 133 μmol/l
eingetragen werden. Maßgeblich sind die während des
Aufenthaltes erhobenen Befunde. Wenn nicht vorliegend, kann auf
zeitlich nahe liegende Vorbefunde zurückgegriffen werden. Liegen
mehrere verschiedene Befunde vor, ist der zeitlich dem Eingriff am
nächsten liegende Befund (ggf. auch erst nach dem Eingriff) zu
verwenden.
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09/4
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22 |
indikationsbegründendes klinisches Ereignis
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Gemeint ist das Ereignis, das die Indikation zum ICD-Eingriff begründet.
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09/4
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23 |
führende klinische Symptomatik (der Arrhythmie)
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führend:
gemeint ist das Ereignis, das die Indikation zum ICD-Eingriff
begründet. Die klinische Symptomatik kann auch anamnestisch oder
während einer Voruntersuchung aufgetreten sein.
klinisch: d.h. nicht ausgelöst (EPU) |
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09/4
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24 |
KHK
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Für die Dokumentation sind alle Myokardinfarkte zu
berücksichtigen, auch wenn sie länger zurückliegen
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09/4
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27 |
Herzerkrankung
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„short-coupled torsade de pointes VT“:
Torsade-de-pointes-Tachykardien ohne Vorliegen einer QT-Verlängerung, aber mit einem charakteristischen kurzen Kopplungsintervall der Tachykardie (vgl. Buob et al., 2002) |
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09/4
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29.1 |
Wie hoch ist das Risiko für einen plötzlichen Herztod innerhalb der nächsten 5 Jahre (berechnet mit dem HCM-Risiko-SCD-Rechner)?
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Hier ist das mit dem HCM-Risiko-SCD-Rechner berechnete
Ergebnis zu dokumentieren. Die Verwendung des HCM-Risiko-SCD-Rechners
wird in den ESC-Leitlinien zum Management von Patienten mit
ventrikulären Arrhythmien und zur Prävention des
plötzlichen Herztods (2015) sowie in den ESC-Leitlinien zu
Diagnose und Management der Hypertrophen Kardiomyopathie (2014)
empfohlen (Originalarbeit: O'Mahony, C et al. (2014): A novel
clinical risk prediction model for sudden cardiac death in hypertrophic
cardiomyopathy (HCM Risk-SCD). European Heart Journal 35: 2010-2020).
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09/4
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31 |
reversible oder sicher vermeidbare Ursachen der Kammertachykardie
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• Torsade-de-pointes-Tachykardie durch Antiarrhythmika
• andere QT-Zeit-verlängernde Medikamente • ischämiegetriggerte Indexereignisse • Myokarditis in der Akutphase |
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09/4
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32 |
behandelbare idiopathische Kammertachykardie
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Ablation, medikamentöse Behandlung
erfolglose Therapie bedeutet „nein“ |
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09/4
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37 |
voraussichtliche atriale Stimulationsbedürftigkeit
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09/4
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39 |
Vorhofrhythmus
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(1) gemeint ist eine normale Sinusknotenerregung
Differenzierung von persistierendem (3) und permanentem Vorhofflimmern (4): Als persistierendes Vorhofflimmern wird eine anhaltende Rhythmusstörung bezeichnet, die sich medikamentös oder elektrisch in den Sinusrhythmus zurückführen lässt. Als permanentes Vorhofflimmern wird die anhaltende Vorhofrhythmusstörung bezeichnet, die nicht mehr in einen Sinusrhythmus überführt werden kann. Die Kardioversion bleibt erfolglos. |
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09/4
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40 |
AV-Block
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Mit Schlüssel "AV-Block nach HIS-Bündel-Ablation (geplant/durchgeführt)"
ist ein AV-Block nach einer bereits durchgeführten oder geplanten HIS-Bündel-Ablation zu dokumentieren.
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09/4
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43 |
OP-Datum
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OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden. |
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09/4
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44 |
Operation
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Die Kodierung geschieht nach dem am
Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant)
gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2021 durchgeführte
Operationen
sind z.B. noch nach dem im Jahre 2020 gültigen OPS-Katalog zu
dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2020 aufgenommen worden ist.
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09/4
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45.1 |
Vena cephalica
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Bei Wechsel Angabe des letztlich verwendeten Zugangs
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09/4
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45.2 |
Vena subclavia
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Bei Wechsel Angabe des letztlich verwendeten Zugangs
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09/4
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45.3 |
andere
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Bei Wechsel Angabe des letztlich verwendeten Zugangs
z.B.
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09/4
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46 |
Dauer des Eingriffs
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Als Schnitt-Nahtzeit zählt die Zeitspanne von der
ersten Verletzung der Haut (Schnitt/Punktion) bis zum Verschluss
(Naht/Punktionsverschluss).
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09/4
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47.1 |
Dosis-Flächen-Produkt
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Bei Werten nahe 0 (cGy)* cm² kann 0 (cGy)* cm² als Wert eingetragen werden.
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09/4
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47.2 |
Dosis-Flächen-Produkt nicht bekannt
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Dieses Feld ist mit „ja“ zu beantworten,
wenn eine Durchleuchtung durchgeführt wurde, aber das
Dosis-Flächen-Produkt nicht bekannt ist.
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09/4
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48 |
System
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Bitte wählen Sie den Schlüsselwert, der dem maximal möglichen Funktionsumfang des implantierten Systems entspricht. • VVI: ICD-Aggregat mit 1 aktiven Sonde im rechten Ventrikel • DDD: ICD-Aggregat mit 2 aktiven Sonden (eine Sonde im rechten Vorhof, eine im rechten Ventrikel) • VDD: ICD-Aggregat mit 1 aktiven Sonde im rechten Ventrikel, die über die Möglichkeit einer Vorhofwahrnehmung verfügt • CRT-System mit Vorhofsonde: ICD-Aggregat mit 3 aktiven Sonden (eine im rechten Vorhof, eine im rechten Ventrikel, eine im Bereich des linken Ventrikels, z.B. in einer Koronarvene oder epimyokardial) • CRT-System ohne Vorhofsonde: ICD-Aggregat mit 2 aktiven Sonden (eine im rechten Ventrikel, eine im Bereich des linken Ventrikels, z.B. in einer Koronarvene oder epimyokardial) • subkutaner ICD: ICD-Aggregat mit Sonde im Bereich des Subkutangewebes ohne Sonde im venösen System • sonstiges: ICD-Aggregat mit Sondenkonfigurationen, die von den o.g. Schlüsseln (1 bis 6) nicht erfasst werden. |
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09/4
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50.1 |
Reizschwelle
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intraoperative Messung
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09/4
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51.1 |
P-Wellen-Amplitude
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intraoperative Messung
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-
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09/4
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51.2 |
P-Wellen-Amplitude nicht gemessen
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Der Wert "2 = fehlender Vorhofeigenrhythmus" ist
einzutragen, wenn eine fehlende P-Welle bei Sinusarrest oder eine
höhergradige SA-Blockierung vorliegt.
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09/4
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52 |
Zahl der verwendeten Ventrikelsonden
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Zu den Ventrikelsonden zählen alle Sonden, die den
Ventrikel stimulieren, auch wenn sie außerhalb des Ventrikels
implantiert wurden.
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09/4
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53.1 |
Reizschwelle
|
Intraoperative Messung
Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur Pace-/Sense-Sonde.
Dies gilt auch für den Ausnahmefall, dass die Pace-/Sense-Sonde im linken
Ventrikel platziert wurde.
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-
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09/4
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53.2 |
Reizschwelle nicht gemessen
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Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur Pace-/Sense-Sonde.
Dies gilt auch für den Ausnahmefall, dass die Pace-/Sense-Sonde im linken
Ventrikel platziert wurde.
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-
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09/4
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54.1 |
R-Amplitude
|
Intraoperative Messung
Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur Pace-/Sense-Sonde.
Dies gilt auch für den Ausnahmefall, dass die Pace-/Sense-Sonde im linken
Ventrikel platziert wurde.
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-
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09/4
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54.2 |
R-Amplitude nicht gemessen
|
Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur Pace-/Sense-Sonde.
Dies gilt auch für den Ausnahmefall, dass die Pace-/Sense-Sonde im linken
Ventrikel platziert wurde.
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-
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09/4
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55 |
Linksventrikuläre Sonde aktiv?
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Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur linksventrikulären Sonde des CRT-D-Systems. Bei zweizeitigem Vorgehen bei zunächst nicht platzierbarer linksventrikulärer Sonde (d.h. Implantation der linksventrikulären Sonde in einem Zweiteingriff während des Aufenthaltes) ist anzugeben, dass die linksventrikuläre Sonde aktiv ist; in diesen Fällen ist in den Feldern zur Position und zur Reizschwellenmessung der linksventrikulären Sonde die endgültige Sonde zu dokumentieren. |
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09/4
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56 |
Reizschwelle
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Intraoperative Messung
Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur
linksventrikulären Sonde des CRT-D-Systems.
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-
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09/4
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57 |
Reizschwelle nicht gemessen
|
Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur
linksventrikulären Sonde des CRT-D-Systems.
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09/4
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58 |
peri- bzw. postoperative Komplikation(en)
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behandlungsbedürftige Komplikationen, die
während oder nach diesem hier dokumentierten Eingriff aufgetreten
sind (bis zur Entlassung)
Nicht zu dokumentieren sind an dieser Stelle Komplikationen, die bereits vor dem hier dokumentierten Eingriff aufgetreten sind. |
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09/4
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59.1 |
kardiopulmonale Reanimation
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Darunter ist nicht die intraoperative Terminierung eines induzierten Kammerflimmerns zu verstehen.
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-
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09/4
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59.2 |
interventionspflichtiger Pneumothorax
|
Klinisch und/oder röntgenologisch gesichert
|
-
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09/4
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59.3 |
interventionspflichtiger Hämatothorax
|
Klinisch und/oder röntgenologisch gesichert
|
-
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09/4
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59.5 |
interventionspflichtiges Taschenhämatom
|
Intervention = Reoperation
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09/4
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59.6 |
revisionsbedürftige Sondendislokation
|
Sondendislokation, welche die Funktion des SM-Systems beeinträchtigt
|
-
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09/4
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59.8 |
postoperative Wundinfektion
|
Es gelten die allgemeinen Prinzipien der KISS-Definition für postoperative Wundinfektionen
Für eine Infektion müssen als Reaktion auf das Vorhandensein von Mikroorganismen oder ihrer Toxine lokale oder systemische Infektionszeichen vorliegen. Es dürfen keine Hinweise existieren, dass die Infektion bereits bei der Aufnahme in das Krankenhaus vorhanden oder in der Inkubationsphase war. |
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09/4
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59.9 |
sonstige interventionspflichtige Komplikation
|
Sonstige behandlungsbedürftige Komplikationen als Folge des Eingriffs
|
-
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09/4
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62 |
Entlassungsdatum Krankenhaus
|
Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020 das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020 |
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09/4
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64 |
Entlassungsdiagnose(n)
|
Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw.
die Quartalsdiagnosen
angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem
Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung
stehen. |
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09/5
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1 |
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte
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Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der
Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern
und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG
oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem
Krankenhausinformationssystem
(KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden. |
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09/5
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3 |
eGK-Versichertennummer
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Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" des Versicherten
wird von den
Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen
übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3
SGB V). Diese Information ist nur für
gesetzlich Versicherte relevant. Wenn es sich um einen solchen Fall (gesetzlich versicherter Patient)
handelt, muss die Information im QS-Datensatz dokumentiert werden. Sie
kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw.
Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.
Achtung: Dieses Datenfeld ist vor dem QS-Export an die zuständige Datenannahmestelle mit dem öffentlichen Schlüssel der Vertrauensstelle zu verschlüsseln. |
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09/5
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4 |
Der Patient verfügt über keine eGK-Versichertennummer.
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Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" ist
für alle Patienten zu dokumentieren, die in der gesetzlichen
Krankenversicherung versichert sind. In diesen Fällen beginnt das
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte in der
Regel mit der Zeichenkette 10. In einigen Ausnahmefällen ist dies
auch der Fall, obwohl es sich nicht um einen Patienten handelt, der in
der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist. Hierbei kann es
sich beispielsweise um Versicherte der Postbeamtenkrankenkasse handeln.
In diesen Fällen ist das Datenfeld mit „ja“ zu
beantworten, da der Patient über keine eGK-Versichertennummer
verfügt.
Achtung: Dieses Datenfeld ist manuell zu dokumentieren und darf nicht von der QS-Software vorbelegt werden. |
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09/5
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5 |
Institutionskennzeichen
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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09/5
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6 |
entlassender Standort
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In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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09/5
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7 |
behandelnder Standort (OPS)
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Der „behandelnde
Standort“ entspricht dem
Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung
gemäß
auslösendem OPS-Kode erbringt.
Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird. |
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09/5
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8 |
Betriebsstätten-Nummer
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Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur
Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem
Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die
Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre
Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den
Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche
Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.
Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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09/5
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10 |
Identifikationsnummer des Patienten
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Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. |
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09/5
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13 |
Aufnahmedatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der
DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme
innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020. |
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09/5
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14 |
Indikation zum Aggregatwechsel
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Im Falle eines Eingriffs am Aggregat aufgrund einer
Sicherheitswarnung ist „Fehlfunktion/Rückruf“ zu
dokumentieren.
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09/5
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16 |
OP-Datum
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OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden. |
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09/5
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17 |
Operation
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Die Kodierung geschieht nach dem am
Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant)
gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2021 durchgeführte
Operationen
sind z.B. noch nach dem im Jahre 2020 gültigen OPS-Katalog zu
dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2020 aufgenommen worden ist.
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09/5
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19 |
System
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Bitte wählen Sie den Schlüsselwert, der dem maximal möglichen Funktionsumfang des implantierten Systems entspricht. • VVI: ICD-Aggregat mit 1 aktiven Sonde im rechten Ventrikel • DDD: ICD-Aggregat mit 2 aktiven Sonden (eine Sonde im rechten Vorhof, eine im rechten Ventrikel) • VDD: ICD-Aggregat mit 1 aktiven Sonde im rechten Ventrikel, die über die Möglichkeit einer Vorhofwahrnehmung verfügt • CRT-System mit Vorhofsonde: ICD-Aggregat mit 3 aktiven Sonden (eine im rechten Vorhof, eine im rechten Ventrikel, eine im Bereich des linken Ventrikels, z.B. in einer Koronarvene oder epimyokardial) • CRT-System ohne Vorhofsonde: ICD-Aggregat mit 2 aktiven Sonden (eine im rechten Ventrikel, eine im Bereich des linken Ventrikels, z.B. in einer Koronarvene oder epimyokardial) • subkutaner ICD: ICD-Aggregat mit Sonde im Bereich des Subkutangewebes ohne Sonde im venösen System • sonstiges: ICD-Aggregat mit Sondenkonfigurationen, die von den o.g. Schlüsseln (1 bis 6) nicht erfasst werden. |
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09/5
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20.1 |
Reizschwelle
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intraoperative Messung
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09/5
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21.1 |
P-Wellen-Amplitude
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intraoperative Messung
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09/5
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21.2 |
P-Wellen-Amplitude nicht gemessen
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Der Wert "2 = fehlender Vorhofeigenrhythmus" ist
einzutragen, wenn eine fehlende P-Welle bei Sinusarrest oder eine
höhergradige SA-Blockierung vorliegt.
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09/5
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22.1 |
Reizschwelle
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Intraoperative Messung
Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur Pace-/Sense-Sonde.
Dies gilt auch für den Ausnahmefall, dass die Pace-/Sense-Sonde im linken
Ventrikel platziert wurde.
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09/5
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22.2 |
Reizschwelle nicht gemessen
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Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur Pace-/Sense-Sonde.
Dies gilt auch für den Ausnahmefall, dass die Pace-/Sense-Sonde im linken
Ventrikel platziert wurde.
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09/5
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23.1 |
R-Amplitude
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Intraoperative Messung
Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur Pace-/Sense-Sonde.
Dies gilt auch für den Ausnahmefall, dass die Pace-/Sense-Sonde im linken
Ventrikel platziert wurde.
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09/5
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23.2 |
R-Amplitude nicht gemessen
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Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur Pace-/Sense-Sonde.
Dies gilt auch für den Ausnahmefall, dass die Pace-/Sense-Sonde im linken
Ventrikel platziert wurde.
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09/5
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24.1 |
Reizschwelle
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Intraoperative Messung
Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur
linksventrikulären Sonde des CRT-D-Systems.
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09/5
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24.2 |
Reizschwelle nicht gemessen
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Bitte dokumentieren Sie in diesem Datenfeld die Angaben zur
linksventrikulären Sonde des CRT-D-Systems.
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09/5
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25 |
peri- bzw. postoperative Komplikation(en)
|
behandlungsbedürftige Komplikationen, die
während oder nach diesem hier dokumentierten Eingriff aufgetreten
sind (bis zur Entlassung)
Nicht zu dokumentieren sind an dieser Stelle Komplikationen, die bereits vor dem hier dokumentierten Eingriff aufgetreten sind. |
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09/5
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26.3 |
postoperative Wundinfektion
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Es gelten die allgemeinen Prinzipien der KISS-Definition für postoperative Wundinfektionen
Für eine Infektion müssen als Reaktion auf das Vorhandensein von Mikroorganismen oder ihrer Toxine lokale oder systemische Infektionszeichen vorliegen. Es dürfen keine Hinweise existieren, dass die Infektion bereits bei der Aufnahme in das Krankenhaus vorhanden oder in der Inkubationsphase war. |
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09/5
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26.4 |
sonstige interventionspflichtige Komplikation
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Sonstige behandlungsbedürftige Komplikationen als Folge des Eingriffs |
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09/5
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27 |
Entlassungsdatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020 das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020 |
-
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09/5
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29 |
Entlassungsdiagnose(n)
|
Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw.
die Quartalsdiagnosen
angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem
Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung
stehen. |
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09/6
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1 |
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte
|
Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der
Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern
und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG
oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem
Krankenhausinformationssystem
(KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden. |
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09/6
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3 |
eGK-Versichertennummer
|
Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" des Versicherten
wird von den
Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen
übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3
SGB V). Diese Information ist nur für
gesetzlich Versicherte relevant. Wenn es sich um einen solchen Fall (gesetzlich versicherter Patient)
handelt, muss die Information im QS-Datensatz dokumentiert werden. Sie
kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw.
Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.
Achtung: Dieses Datenfeld ist vor dem QS-Export an die zuständige Datenannahmestelle mit dem öffentlichen Schlüssel der Vertrauensstelle zu verschlüsseln. |
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09/6
|
4 |
Der Patient verfügt über keine eGK-Versichertennummer.
|
Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" ist
für alle Patienten zu dokumentieren, die in der gesetzlichen
Krankenversicherung versichert sind. In diesen Fällen beginnt das
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte in der
Regel mit der Zeichenkette 10. In einigen Ausnahmefällen ist dies
auch der Fall, obwohl es sich nicht um einen Patienten handelt, der in
der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist. Hierbei kann es
sich beispielsweise um Versicherte der Postbeamtenkrankenkasse handeln.
In diesen Fällen ist das Datenfeld mit „ja“ zu
beantworten, da der Patient über keine eGK-Versichertennummer
verfügt.
Achtung: Dieses Datenfeld ist manuell zu dokumentieren und darf nicht von der QS-Software vorbelegt werden. |
-
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09/6
|
5 |
Institutionskennzeichen
|
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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09/6
|
6 |
entlassender Standort
|
In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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09/6
|
7 |
behandelnder Standort (OPS)
|
Der „behandelnde
Standort“ entspricht dem
Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung
gemäß
auslösendem OPS-Kode erbringt.
Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird. |
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09/6
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8 |
Betriebsstätten-Nummer
|
Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur
Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem
Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die
Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre
Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den
Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche
Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.
Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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09/6
|
10 |
Identifikationsnummer des Patienten
|
Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. |
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09/6
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13 |
Aufnahmedatum Krankenhaus
|
Besonderheiten bei der
DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme
innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020. |
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09/6
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14 |
Einstufung nach ASA-Klassifikation
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Die ASA-Klassifikation ist eine Risikoklassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA).
Bezug genommen wird auf die Übersetzung und Beispiele gemäß der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI) und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten e.V. (BDA) zum Kerndatensatz Anästhesie Version 3.0 / 2010: „ASA-Physical Status / ASA-Klassifikation ASA I: A normal healthy patient (Normaler, gesunder Patient) ASA II: A patient with mild systemic disease (Patient mit leichter Allgemeinerkrankung, z.B.: gut eingestellter Hypertonus, schwach ausgeprägter Diabetes) ASA III: A patient with severe systemic disease (Patient mit schwerer Allgemeiner krankung, z.B.: Angina pectoris, früherer Myokardinfarkt, COPD) ASA IV: A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life (Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt z.B., chronische Herzinsuffizienz, Nierenversagen) ASA V: A moribund patient who is not expected to survive without the operation (Moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt z.B., rupturiertes Bauchaortenaneurysma) [...]" Es ist die ASA-Einstufung der Anästhesiedokumentation zu übernehmen. |
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09/6
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15 |
Indikation zum Eingriff am Aggregat
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Revision wegen Aggregatsproblem oder vorzeitigem
Aggregataustausch
„Batterieerschöpfung“: Batterieerschöpfung als Indikation zum Folgeeingriff, bei dem nicht ausschließlich ein Aggregatwechsel vorgenommen wird (diese sind mit Modul 09/5 zu dokumentieren). Im Falle eines Eingriffs am Aggregat aufgrund einer Sicherheitswarnung ist „Fehlfunktion/Rückruf“ zu dokumentieren.. Falls mehrere der genannten Aggregatprobleme vorliegen, hier bitte das gravierendste Problem angeben. |
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09/6
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16 |
Taschenproblem
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Revision erfolgt wegen Taschenproblem
„Aggregatperforation“: Perforationen von Anteilen des Aggregats durch die Haut. Sofern eine Aggregatperforation vorliegt, ist diese zu dokumentieren, nicht Schlüssel „Infektion“. „Infektion“: z.B. Abszess in der Aggregat-Tasche mit den typischen Infektionszeichen tumor, dolor, calor, rubor, functio laesa oder Fieber in Verbindung mit positiven Blutkulturen, wenn eine andere Ursache ausgeschlossen werden konnte. Falls die Infektion im Zusammenhang mit einer Aggregatperforation auftritt, ist letztere zu dokumentieren. „sonstiges Taschenproblem“: jedes Problem der Aggregat-Tasche, das nicht in einer Infektion, einer Perforation von Anteilen des Aggregats durch die Haut oder einem Taschenhämatom besteht, wie z.B. eine schmerzhafte Aggregat-Tasche oder eine zu weit lateral, medial kranial oder kaudal gelegene Aggregat-Tasche (alle Arten extrakardialer Mitstimulation, z.B. Zwerchfellzucken oder Pectoraliszucken, sind als Sondenproblem zu dokumentieren). Falls mehrere der genannten Taschenprobleme vorliegen, hier bitte das gravierendste Problem angeben. |
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09/6
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17 |
Sondenproblem
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Revision erfolgt wegen eines Sondenproblems |
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09/6
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18 |
OP-Datum
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OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden. |
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09/6
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20 |
Operation
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Die Kodierung geschieht nach dem am
Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant)
gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2021 durchgeführte
Operationen
sind z.B. noch nach dem im Jahre 2020 gültigen OPS-Katalog zu
dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2020 aufgenommen worden ist.
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09/6
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21 |
aktives System (nach dem Eingriff)
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Bitte wählen Sie den Schlüssel, der dem
maximal möglichen Funktionsumfang des implantierten Systems
entspricht.
• VVI: ICD-Aggregat mit 1 aktiven Sonde im rechten Ventrikel • DDD: ICD-Aggregat mit 2 aktiven Sonden (eine Sonde im rechten Vorhof, eine im rechten Ventrikel) • VDD: ICD-Aggregat mit 1 aktiven Sonde im rechten Ventrikel, die über die Möglichkeit einer Vorhofwahrnehmung verfügt • CRT-System mit Vorhofsonde: ICD-Aggregat mit 3 aktiven Sonden (eine im rechten Vorhof, eine im rechten Ventrikel, eine im Bereich des linken Ventrikels, z.B. in einer Koronarvene oder epimyokardial) • CRT-System ohne Vorhofsonde: ICD-Aggregat mit 2 aktiven Sonden (eine im rechten Ventrikel, eine im Bereich des linken Ventrikels, z.B. in einer Koronarvene oder epimyokardial) • subkutaner ICD: ICD-Aggregat mit Sonde im Bereich des Subkutangewebes ohne Sonde im venösen System • sonstiges: ICD-Aggregat mit Sondenkonfigurationen, die von den o.g. Schlüsseln (1 bis 6) nicht erfasst werden. |
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09/6
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24 |
explantiertes System
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Bitte wählen Sie den Schlüssel, der dem
maximal möglichen Funktionsumfang des explantierten Systems
entspricht.
• VVI: ICD-Aggregat mit 1 aktiven Sonde im rechten Ventrikel • DDD: ICD-Aggregat mit 2 aktiven Sonden (eine Sonde im rechten Vorhof, eine im rechten Ventrikel) • VDD: ICD-Aggregat mit 1 aktiven Sonde im rechten Ventrikel, die über die Möglichkeit einer Vorhofwahrnehmung verfügt • CRT-System mit Vorhofsonde: ICD-Aggregat mit 3 aktiven Sonden (eine im rechten Vorhof, eine im rechten Ventrikel, eine im Bereich des linken Ventrikels, z.B. in einer Koronarvene oder epimyokardial) • CRT-System ohne Vorhofsonde: ICD-Aggregat mit 2 aktiven Sonden (eine im rechten Ventrikel, eine im Bereich des linken Ventrikels, z.B. in einer Koronarvene oder epimyokardial) • subkutaner ICD: ICD-Aggregat mit Sonde im Bereich des Subkutangewebes ohne Sonde im venösen System • sonstiges: ICD-Aggregat mit Sondenkonfigurationen, die von den o.g. Schlüsseln (1 bis 6) nicht erfasst werden. |
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09/6
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27 |
Problem
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Bitte alle Arten extrakardialer Mitstimulation unter
„Zwerchfellzucken oder Pectoraliszucken“ dokumentieren.
Der Schlüsselwert „wachstumsbedingte Sondenrevision“ ist bei Kindern und Jugendlichen, bei denen das Sondenproblem auf das körperliche Wachstum zurückzuführen ist, zu dokumentieren. |
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09/6
|
29.1 |
Reizschwelle
|
intraoperative Messung
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-
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09/6
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30.1 |
P-Wellen-Amplitude
|
intraoperative Messung
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-
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09/6
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30.2 |
P-Wellen-Amplitude nicht gemessen
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Der Wert "2 = fehlender Vorhofeigenrhythmus" ist
einzutragen, wenn eine fehlende P-Welle bei Sinusarrest oder eine
höhergradige SA-Blockierung vorliegt.
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09/6
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31 |
Art des Vorgehens
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Als erste Sonde wird bei Revisionen immer die Sonde mit dem aktiven Schockanteil bezeichnet. "0 = kein Eingriff an der Sonde" ist nur bei aktiven Sonden zu dokumentieren, an denen in dieser Operation kein Eingriff stattfand. Beispielskonstellationen im Datensatz bei ICD-Revisionseingriffen Grundsätzlich wird die Ventrikelsonde (VS) mit dem nach dem Eingriff aktiven Schockanteil immer als die erste Ventrikelsonde bezeichnet. Vor dem Eingriff bereits zusätzlich vorhandene stillgelegte Sonden sind nicht unter den Ventrikelsonden 1 bis 3 aufzuführen sondern im Datenfeld "weitere inaktive stillgelegte Sonden" zu dokumentieren.
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-
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09/6
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32 |
Problem
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Bitte alle Arten extrakardialer Mitstimulation unter
„Zwerchfellzucken oder Pectoraliszucken“ dokumentieren.
Der Schlüsselwert „wachstumsbedingte Sondenrevision“ ist bei Kindern und Jugendlichen, bei denen das Sondenproblem auf das körperliche Wachstum zurückzuführen ist, zu dokumentieren. |
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09/6
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35.1 |
Reizschwelle
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intraoperative Messung
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-
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09/6
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36.1 |
R-Amplitude
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intraoperative Messung
|
-
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09/6
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37 |
Art des Vorgehens
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Beispielskonstellationen im Datensatz bei ICD-Revisionseingriffen
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09/6
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38 |
Problem
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Bitte alle Arten extrakardialer Mitstimulation unter
„Zwerchfellzucken oder Pectoraliszucken“ dokumentieren.
Der Schlüsselwert „wachstumsbedingte Sondenrevision“ ist bei Kindern und Jugendlichen, bei denen das Sondenproblem auf das körperliche Wachstum zurückzuführen ist, zu dokumentieren. |
-
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09/6
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41.1 |
Reizschwelle
|
intraoperative Messung
|
-
|
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09/6
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42.1 |
R-Amplitude
|
intraoperative Messung
|
-
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09/6
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44 |
Problem
|
Bitte alle Arten extrakardialer Mitstimulation unter
„Zwerchfellzucken oder Pectoraliszucken“ dokumentieren.
Der Schlüsselwert „wachstumsbedingte Sondenrevision“ ist bei Kindern und Jugendlichen, bei denen das Sondenproblem auf das körperliche Wachstum zurückzuführen ist, zu dokumentieren. |
-
|
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09/6
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47.1 |
Reizschwelle
|
intraoperative Messung
|
-
|
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09/6
|
48.1 |
R-Amplitude
|
intraoperative Messung
|
-
|
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09/6
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50 |
Problem
|
Der Schlüsselwert „wachstumsbedingte
Sondenrevision“ ist bei Kindern und Jugendlichen, bei denen das
Sondenproblem auf das körperliche Wachstum
zurückzuführen ist, zu dokumentieren.
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-
|
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09/6
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52 |
peri- bzw. postoperative Komplikation(en)
|
behandlungsbedürftige Komplikationen, die
während oder nach diesem hier dokumentierten Eingriff aufgetreten
sind (bis zur Entlassung)
Nicht zu dokumentieren sind an dieser Stelle Komplikationen, die bereits vor dem hier dokumentierten Eingriff aufgetreten sind. |
-
|
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09/6
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53.3 |
interventionspflichtiger Hämatothorax
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Klinisch und/oder röntgenologisch gesichert. |
-
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09/6
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53.8 |
postoperative Wundinfektion
|
Es gelten die allgemeinen Prinzipien der KISS-Definition für postoperative Wundinfektionen
Für eine Infektion müssen als Reaktion auf das Vorhandensein von Mikroorganismen oder ihrer Toxine lokale oder systemische Infektionszeichen vorliegen. Es dürfen keine Hinweise existieren, dass die Infektion bereits bei der Aufnahme in das Krankenhaus vorhanden oder in der Inkubationsphase war. |
-
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09/6
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53.9 |
sonstige interventionspflichtige Komplikation
|
Sonstige behandlungsbedürftige Komplikationen als Folge des Eingriffs |
-
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09/6
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56 |
Entlassungsdatum Krankenhaus
|
Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020 das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020 |
-
|
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09/6
|
58 |
Entlassungsdiagnose(n)
|
Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw.
die Quartalsdiagnosen
angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem
Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung
stehen. |
-
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10/2
|
1 |
Institutionskennzeichen
|
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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10/2
|
2 |
entlassender Standort
|
In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
|
-
|
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10/2
|
3 |
behandelnder Standort (OPS)
|
Der „behandelnde
Standort“ entspricht dem
Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung
gemäß
auslösendem OPS-Kode erbringt.
Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird. Wurden mehrere dokumentationspflichtige Leistungen (OPS-Kodes) während des stationären Aufenthaltes erbracht, ist der „behandelnde Standort“ in Bezug auf die Erstprozedur zu dokumentieren. |
-
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10/2
|
4 |
Betriebsstätten-Nummer
|
Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur
Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem
Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die
Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre
Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den
Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche
Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.
Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
-
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10/2
|
6 |
Identifikationsnummer des Patienten
|
Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. |
-
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10/2
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9.1 |
Körpergröße
|
Bitte die Körpergröße des Patienten in ganzen Zentimetern angeben. |
-
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10/2
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10.1 |
Körpergewicht bei Aufnahme
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Bitte das Körpergewicht des
Patienten bei Aufnahme in die leistungserbringende Abteilung in
Kilogramm angeben.
Gerundet auf volle kg. |
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10/2
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11 |
Aufnahmedatum Krankenhaus
|
Besonderheiten bei der
DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme
innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020. |
-
|
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10/2
|
12 |
Diabetes mellitus
|
Bitte ja angeben, wenn der Patient medikamentös
behandelt wird, bzw. der Nüchternblutzucker über 110 mg/dl
(6,1 mmol/l) liegt.
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-
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10/2
|
13 |
präoperative Nierenersatztherapie
|
"akut" ist zu dokumentieren, wenn bei dem Patienten
präoperativ eine Nierenersatztherapie durchgeführt wird,
jedoch noch kein Dialyse-Shunt oder Peritonealdialysekatheter
appliziert wurde.
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-
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10/2
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14.1 |
Kreatininwert i.S. in mg/dl
|
Dokumentiert werden soll der letzte gemessene Wert vor der Operation.
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-
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10/2
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14.2 |
Kreatininwert i.S. in µmol/l
|
Dokumentiert werden soll der letzte gemessene Wert vor der Operation.
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10/2
|
15 |
Lag vor der Prozedur ein Schlaganfall vor?
|
akuter/progredienter ischämischer Schlaganfall:
Bei einem akuten Schlaganfall handelt es sich um ein plötzlich
einsetzendes neurologisches Defizit mit Hemiplegie, Hemiparese,
Aphasie, Blickwendung und ggf. einsetzenden Bewusstseinsstörungen.
Beim progredienten ischämischen Schlaganfall
("Stroke-in-evolution" oder "progressive-stroke") handelt es sich um
ein akut einsetzendes neurologisches Defizit wechselnden Schweregrades
mit innerhalb von Stunden oder Tagen einsetzender schrittweiser
Verschlechterung.
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-
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10/2
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31 |
Wievielte Prozedur während dieses Aufenthaltes?
|
Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene
dokumentationspflichtige Eingriffe während eines Aufenthaltes
unterscheidbar. Zu dokumentieren bzw. zu zählen sind an dieser
Stelle nur die dokumentationspflichtigen Eingriffe an der Arteria
carotis, d.h. offen-chirurgische Eingriffe
(Endarteriektomien, Resektionen der A. carotis mit Reanastomosierung,
Resektionen und Ersatz (Interposition) von (Teilen der) Karotiden,
Anlegen eines Shuntes und Bypasses, Patchplastiken, andere plastische
Rekonstruktionen) sowie interventionelle/ kathetergestützte
Eingriffe (perkutan-transluminale Angioplastien (PTA),
perkutan-transluminale Implantationen von Stents). Andere Operationen
und Prozeduren, die der Patient im Verlauf des Krankenhausaufenthaltes
(z.B. an anderen Organen) erhält, sind nicht gemeint. Innerhalb
einer QS-Dokumentation zu einem Leistungsbereich darf
dieselbe Eingriffsnummer nicht mehrfach vergeben werden.
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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10/2
|
32 |
Datum des Eingriffs
|
OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden. |
-
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10/2
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33.1 |
Einstufung nach ASA-Klassifikation (vor dem Eingriff)
|
Die ASA-Klassifikation ist eine Risikoklassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA).
Bezug genommen wird auf die Übersetzung und Beispiele gemäß der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI) und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten e.V. (BDA) zum Kerndatensatz Anästhesie Version 3.0 / 2010: „ASA-Physical Status / ASA-Klassifikation ASA I: A normal healthy patient (Normaler, gesunder Patient) ASA II: A patient with mild systemic disease (Patient mit leichter Allgemeinerkrankung, z.B.: gut eingestellter Hypertonus, schwach ausgeprägter Diabetes) ASA III: A patient with severe systemic disease (Patient mit schwerer Allgemeiner krankung, z.B.: Angina pectoris, früherer Myokardinfarkt, COPD) ASA IV: A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life (Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt z.B., chronische Herzinsuffizienz, Nierenversagen) ASA V: A moribund patient who is not expected to survive without the operation (Moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt z.B., rupturiertes Bauchaortenaneurysma) [...]" Es ist die ASA-Einstufung der Anästhesiedokumentation zu übernehmen. |
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10/2
|
36 |
Wievielte Prozedur während dieses Aufenthaltes an dieser Seite?
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Zu dokumentieren bzw. zu zählen sind an dieser
Stelle nur die dokumentationspflichtigen Eingriffe an der Arteria
carotis der entsprechenden Seite, d.h. offen-chirurgische Eingriffe
(Endarteriektomien, Resektionen der A. carotis mit Reanastomosierung,
Resektionen und Ersatz (Interposition) von (Teilen der) Karotiden,
Anlegen eines Shuntes und Bypasses, Patchplastiken, andere plastische
Rekonstruktionen) sowie interventionelle/ kathetergestützte
Eingriffe (perkutan-transluminale Angioplastien (PTA),
perkutan-transluminale Implantationen von Stents).
|
-
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10/2
|
37 |
Prozedur(en)
|
In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen
für die Seitenbezeichnung
eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig)
eingeführt. Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig
vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die
Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen
Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen
werden müssen, sind im OPS-Katalog besonders gekennzeichnet.
Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem
Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein
erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel.
Beispiel: Für den OPS-Kode 5-381.01 (Endarteriektomie:
Arterien Kopf, extrakraniell, und Hals: A. carotis communis mit Sinus
caroticus) als Einschlussprozedur für den Datensatz
Karotis-Revaskularisation ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der
Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-381.01:R,
5-381.01:L oder 5-381.01:B. Die Dokumentation des Kodes 5-381.01 ohne
Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2021 durchgeführte Eingriffe sind z.B. noch nach dem im Jahre 2020 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2020 aufgenommen worden ist. |
-
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10/2
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47 |
Entlassungsdatum Krankenhaus
|
Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020 das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020 |
-
|
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10/2
|
48 |
Entlassungsdiagnose(n)
|
Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw.
die Quartalsdiagnosen
angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem
Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung
stehen. |
-
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15/1
|
1 |
Institutionskennzeichen
|
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15/1
|
2 |
entlassender Standort
|
In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
|
-
|
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15/1
|
3 |
behandelnder Standort (OPS)
|
Der „behandelnde
Standort“ entspricht dem
Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung
gemäß
auslösendem OPS-Kode erbringt.
Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird. Wurden mehrere dokumentationspflichtige Leistungen (OPS-Kodes) während des stationären Aufenthaltes erbracht, ist der „behandelnde Standort“ in Bezug auf die Erstprozedur zu dokumentieren. |
-
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15/1
|
4 |
Betriebsstätten-Nummer
|
Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur
Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem
Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die
Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre
Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den
Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche
Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.
Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
-
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15/1
|
6 |
Identifikationsnummer der Patientin
|
Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. |
-
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15/1
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8 |
Aufnahmedatum Krankenhaus
|
Besonderheiten bei der
DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme
innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020. |
-
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15/1
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9 |
Aufnahmediagnose(n)
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Die Kodierung der Aufnahmediagnosen geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-GM-Katalog. |
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15/1
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10 |
Wievielter gynäkologischer Eingriff während dieses Aufenthaltes?
|
Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene
dokumentationspflichtige Eingriffe während eines Aufenthaltes
unterscheidbar. Innerhalb einer QS-Dokumentation zu einem Leistungsbereich darf
dieselbe Eingriffsnummer nicht mehrfach vergeben werden.
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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15/1
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12 |
Einstufung nach ASA-Klassifikation
|
Die ASA-Klassifikation ist eine Risikoklassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA).
Bezug genommen wird auf die Übersetzung und Beispiele gemäß der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI) und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten e.V. (BDA) zum Kerndatensatz Anästhesie Version 3.0 / 2010: „ASA-Physical Status / ASA-Klassifikation ASA I: A normal healthy patient (Normaler, gesunder Patient) ASA II: A patient with mild systemic disease (Patient mit leichter Allgemeinerkrankung, z.B.: gut eingestellter Hypertonus, schwach ausgeprägter Diabetes) ASA III: A patient with severe systemic disease (Patient mit schwerer Allgemeiner krankung, z.B.: Angina pectoris, früherer Myokardinfarkt, COPD) ASA IV: A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life (Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt z.B., chronische Herzinsuffizienz, Nierenversagen) ASA V: A moribund patient who is not expected to survive without the operation (Moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt z.B., rupturiertes Bauchaortenaneurysma) [...]" Es ist die ASA-Einstufung der Anästhesiedokumentation zu übernehmen. |
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15/1
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13 |
Voroperation im OP-Gebiet
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Hiermit sind Voroperationen im kleinen Becken gemeint, die für den aktuellen Eingriff mit einem erhöhten Risiko oder einem operationstechnisch erhöhtem Aufwand verbunden sind. |
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15/1
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15 |
OP-Datum
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OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden. |
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15/1
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16 |
Operation
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In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt. Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Ovar, Niere etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel. Beispiel: Für den OPS-Kode 5-653.30 (Salpingoovariektomie: Salpingoovarektomie (ohne weitere Maßnahmen): Offen chirurgisch (abdominal)) als Einschlussprozedur für den Datensatz Gynäkologische Operationen ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-653.30:R, 5-653.30:L oder 5-653.30:B. Die Dokumentation des Kodes 5-653.30 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2021 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2020 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2020 aufgenommen worden ist. |
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15/1
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17 |
Ist das kontralaterale Ovar postoperativ noch vorhanden?
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Wenn beide Ovarien vollständig entfernt wurden, ist „nein“ anzugeben.
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15/1
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18 |
intraoperative Komplikationen
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„Ja“ ist anzugeben,
wenn die intraoperative Komplikation
durch den in diesem Operationsbogen zu dokumentierenden
(QS-pflichtigen) Eingriff verursacht wurde.
„Nein“
ist anzugeben, wenn
Organverletzungen sind dann als
intraoperative Komplikationen zu werten
NICHT anzugeben sind geplante, z.B. präparationsbedingte Läsionen wie Serosaverletzungen bei Adhäsiolyse, bewusste Gefäßdurchtrennungen bei Freipräparation oder Absetzen von Organen. |
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15/1
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21 |
führender Befund
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Bei mehrzeitigem Vorgehen ist der gravierendste histologische Befund einzutragen.
Erläuterungen zu einzelnen Schlüsselwerten (Schlüssel: Histologie): - 01, 28, 38, 78: Histologisch Normalbefund ist dann zu dokumentieren, wenn keine entzündliche, benigne oder maligne Veränderung vorliegt. - Eine Follikel- oder Corpus-luteum-Zyste (Schüsselwert 02) ist eine nicht pathologische, zyklusabhängige Veränderung des normalen Ovars, bei der eine Therapie i. d. R. meist nicht indiziert ist. Benigne Befunde: Histoloigieveränderungen sind mit den Schlüsselwerten 03, 04, 05, 06, 07, 08, 09, 20, 30, 70, 71 oder 80 zu dokumentieren. Sonstige Veränderungen mit potentieller Malignität sind mit dem Schlüsselwert 10 = „Adnexe: Borderline- Veränderungen“ oder Schlüsselwert 21 = „Cervix uteri: Dysplasie“ anzugeben. - Metastasen und lokale Infiltration der Adnexe, der Cervix uteri, des Corpus uteri oder der Vagina/Vulva durch andere Primärtumoren sind mit "11 = Adnexe: primäre maligne Neoplasien einschließlich deren Rezidive und Metastasen anderer Malignome ", "29 = Cervix uteri: Veränderungen der Cervix uteri, die in den Schlüsselwerten 20 - 24 nicht erfasst sind ", "39 = Corpus uteri: Veränderungen des Corpus uteri, die in den Schlüsselwerten 30 und 31 nicht erfasst sind ", "79 = Vagina/Vulva: Veränderungen der Vagina/Vulva, die in den Schlüsselwerten 70 - 72 nicht erfasst sind" zu dokumentieren. |
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24 |
M
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Die Kategorie MX wurde in der 7. Auflage der
TNM-Klassifikation nach UICC 2010 (p. 10) gestrichen. Begründung:
Die Kategorie MX wird als unzureichend angesehen, da für die
Bestimmung der klinischen M-Klassifikation die klinische Untersuchung
ausreichend ist (die Verwendung von MX kann zum Ausschluss vom Staging
führen).
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25 |
G
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1 = gut differenziert
2 = mäßig differenziert 3 = schlecht differenziert 4 = undifferenziert B = Karzinom niedrigmaligner Potenz (früher Borderline-Malignität) X = Differenzierungsgrad kann nicht beurteilt werden |
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29 |
Entlassungsdatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020 das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020 |
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30 |
Entlassungsdiagnose(n)
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Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw.
die Quartalsdiagnosen
angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem
Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung
stehen. |
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1 |
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte
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Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der
Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern
und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG
oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem
Krankenhausinformationssystem
(KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden. |
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3.1 |
Nachname der Mutter zum Zeitpunkt der Geburt des Kindes
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Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
Einzutragen sind alle dem Arzt bekannten Nachnamen der Mutter, welche diese zum Zeitpunkt der Geburt des Kindes trug. Mehrere Nachnamen sind durch ein Leerzeichen voneinander zu trennen. Bitte tragen Sie möglichst den vollständigen Namen ein, Abkürzungen oder Rufnamen sollten vermieden werden. Nicht erfasst werden Titel (z.B. Dr., Prof. usw) und Namenszusätze (z.B. Freifrau, Baronin usw). Achtung: Dieses Datenfeld ist vor dem QS-Export an die zuständige Datenannahmestelle mit dem öffentlichen Schlüssel der Vertrauensstelle zu verschlüsseln. |
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4 |
Vorsatzworte der Mutter zum Zeitpunkt der Geburt des Kindes
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Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
Einzutragen sind alle dem Arzt bekannten Vorsatzworte der Mutter, welche diese zum Zeitpunkt der Geburt des Kindes trug. Mehrere Vorsatzworte sind durch ein Leerzeichen voneinander zu trennen. Vorsatzworte sind z.B. von, zu, van, von der, unter usw. Dieses Datenfeld ist nicht zu befüllen, falls die Patienten nicht GKV-versichert ist. |
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5.1 |
Vorname der Mutter zum Zeitpunkt der Geburt des Kindes
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Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
Einzutragen sind alle dem Arzt bekannten Vornamen der Mutter, welche diese zum Zeitpunkt der Geburt des Kindes trug. Mehrere Vornamen sind durch ein Leerzeichen voneinander zu trennen. Bitte tragen Sie möglichst den vollständigen Namen ein, Abkürzungen oder Rufnamen sollten vermieden werden. Nicht erfasst werden Titel (z.B. Dr., Prof. usw) und Namenszusätze (z.B. Freifrau, Baronin usw). Achtung: Dieses Datenfeld ist vor dem QS-Export an die zuständige Datenannahmestelle mit dem öffentlichen Schlüssel der Vertrauensstelle zu verschlüsseln. |
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6 |
Institutionskennzeichen
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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7 |
entlassender Standort
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In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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8.1 |
entbindender Standort
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Der „entbindende Standort“ entspricht dem
Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung gemäß
auslösendem OPS-Kode (z.B. 9-260 = Überwachung und Leitung
einer normalen Geburt) erbringt.
Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der Geburtsdokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Der „entbindende Standort“ ist der Standort, an dem die Entbindung stattfindet, z.B. im Entbindungsraum, im Kreißsaal oder im OP. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt vor Ort, z.B. im OP. |
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8.2 |
diagnostizierender Standort (ICD)
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Der „diagnostizierende Standort“ entspricht
dem Standort, der die dokumentationspflichtige Diagnose
gemäß auslösendem ICD-Kode (z.B. Z37.0 =
Lebendgeborener Einling) stellt. Hierbei ist nicht der kodierende,
sondern der diagnostizierende Standort gemeint.
Bei den auslösenden ICD-Kodes handelt es sich um die im Kodierungssystem bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Diagnosen, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussdiagnosen des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Der „diagnostizierende Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Diagnose gestellt wird. |
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9 |
Betriebsstätten-Nummer
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Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur
Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem
Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die
Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre
Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den
Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche
Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.
Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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11 |
Identifikationsnummer des Patienten
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Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. |
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12 |
Geburtsnummer
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Die 4-stellige Geburtsnummer identifiziert für Sie eine Geburt innerhalb Ihrer Klinik (identisch mit der Nummer aus dem Geburtenbuch). Sie sollte jedes Jahr neu bei "0001" beginnen und innerhalb eines Jahres fortlaufend sein, um Ihnen und uns eine Vollständigkeitskontrolle zu ermöglichen. |
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13 |
Anzahl Mehrlinge
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Liegt keine Mehrlingsgeburt vor, so tragen Sie bei Anzahl der
Mehrlinge und laufende Nummer des Mehrlings jeweils eine "1" ein.
In Anlehnung an § 31 der Verordnung zur Ausführung des Personenstandgesetzes (Personenstandsverodnung (PStV)) ist eine Fehlgeburt abweichend von Absatz 3 PStV als ein tot geborenes Kind zu beurkunden, wenn sie Teil einer Mehrlingsgeburt ist, bei der mindestens ein Kind nach Absatz 1 oder 2 (PStV) zu beurkunden ist. Das bedeutet, dass eine Totgeburt <500g, die laut
Personenstandsverordnung als Fehlgeburt definiert ist, wenn sie Teil
einer Mehrlingsschwangerschaft ist, z. B. bei einer
Zwillingsschwangerschaft mit intrauterinem Fruchttod eines Zwillings
mit einem Gewicht unter 500g, im Datenfeld "Anzahl Mehrlinge" als
Totgeburt zu
dokumentieren ist, d.h. in diesem Beispiel: Anzahl Mehrlinge
"2". Auch verhindert eine Plausibilitätsregel, dass bei einer
"Einlingsschwangerschaft" als Schwangerschaftsbefund "35 =
Mehrlingsschwangerschaft" dokumentiert wird. |
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14 |
Versorgungsstufe
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Hier ist die „Versorgungsstufe“ der Geburtsklinik gemäß Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene (QFR-RL) anzugeben. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS- Software vorbelegt werden. |
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16 |
Aufnahmedatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der
DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme
innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020. |
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17 |
Aufnahmeuhrzeit
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Geben Sie hier bitte die Uhrzeit (Stunde, Minute) der Aufnahme der Schwangeren an. Beachten Sie bitte, dass es die Uhrzeit 24:00 nicht gibt und tragen sie in diesem Fall 00:00 Uhr ein und das Datum des neuen Tages.
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18 |
Aufnahmediagnose Mutter
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Die Kodierung der Aufnahmediagnosen geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-GM-Katalog. |
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22 |
Anzahl Lebendgeburten
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Das Datenfeld bezieht sich auf Geburten, nicht
auf Kinder. Bei einer Mehrlingsschwangerschaft mit mindestens einer
Lebendgeburt, ist ausschließlich die Lebendgeburt zu
dokumentieren.
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23 |
Anzahl Totgeburten
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Das Datenfeld bezieht sich auf Geburten, nicht
auf Kinder. Bei einer Mehrlingsschwangerschaft mit mindestens einer
Lebendgeburt, ist ausschließlich die Lebendgeburt zu
dokumentieren.
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24 |
Befunde im Mutterpass vorhanden
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Wurden keine Befunde im Mutterpass angegeben, tragen Sie "nein" ein, andernfalls dokumentieren Sie mit "ja". |
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Befunde im Mutterpass
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In diesen Datenfeldern werden Schwangerschaftsbefunde gemäß Katalog A und B aus dem Mutterpass übertragen. Die Angabe des Schwangerschaftsbefunds "35 =
Mehrlingsschwangerschaft"
kann jedoch aufgrund einer Plausibilitätsregel
zu einem Konflikt mit dem Datenfeld "Anzahl Mehrlinge" führen und
einen Hinweis (weichen Fehler) auslösen. Die
Mehrlingsschwangerschaft wird zu einem frühen Zeitpunkt der
Schwangerschaft festgestellt. Dagegen wird die Mehrlingsgeburt ("Anzahl
Mehrlinge" 2 oder mehr) zum Zeitpunkt der Geburt festgestellt. In der
Zwischenzeit kann sich jedoch die Anzahl der zu dokumentierenden
"Mehrlinge" verringern.
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27 |
Gesamtanzahl Vorsorge-Untersuchung
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Hier ist die Anzahl der im Mutterpass eingetragenen Vorsorgeuntersuchungen vor Geburtsbeginn gefragt (also nicht die Aufnahmeuntersuchung bei Aufnahme in die Klinik). |
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28 |
Vortest zum Gestationsdiabetes durchgeführt
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Frauenärzte können künftig das Screening
auf Gestationsdiabetes über spezifische Datenfelder im Mutterpass
dokumentieren.
Damit entfallen Freitexteinträge. Die Dokumentation des Screenings auf Gestationsdiabetes erfolgt auf den Seiten 6 (erste Schwangerschaft) und 22 (zweite Schwangerschaft) unter „B. Besondere Befunde im Schwangerschaftsverlauf“ Zeile „50 Gestationsdiabetes“. Bitte dokumentieren Sie dieses Feld analog der Angabe im Mutterpass. |
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29 |
Vortest auffällig
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Frauenärzte können künftig das Screening
auf Gestationsdiabetes über spezifische Datenfelder im Mutterpass
dokumentieren.
Damit entfallen Freitexteinträge. Die Dokumentation des Screenings auf Gestationsdiabetes erfolgt auf den Seiten 6 (erste Schwangerschaft) und 22 (zweite Schwangerschaft) unter „B. Besondere Befunde im Schwangerschaftsverlauf“ Zeile „50 Gestationsdiabetes“. Bitte dokumentieren Sie dieses Feld analog der Angabe im Mutterpass. |
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30 |
Diagnosetest zum Gestationsdiabetes durchgeführt
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Frauenärzte können künftig das Screening
auf Gestationsdiabetes über spezifische Datenfelder im Mutterpass
dokumentieren.
Damit entfallen Freitexteinträge. Die Dokumentation des Screenings auf Gestationsdiabetes erfolgt auf den Seiten 6 (erste Schwangerschaft) und 22 (zweite Schwangerschaft) unter „B. Besondere Befunde im Schwangerschaftsverlauf“ Zeile „50 Gestationsdiabetes“. Bitte dokumentieren Sie dieses Feld analog der Angabe im Mutterpass. |
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31 |
Diagnosetest auffällig
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Frauenärzte können künftig das Screening
auf Gestationsdiabetes über spezifische Datenfelder im Mutterpass
dokumentieren.
Damit entfallen Freitexteinträge. Die Dokumentation des Screenings auf Gestationsdiabetes erfolgt auf den Seiten 6 (erste Schwangerschaft) und 22 (zweite Schwangerschaft) unter „B. Besondere Befunde im Schwangerschaftsverlauf“ Zeile „50 Gestationsdiabetes“. Bitte dokumentieren Sie dieses Feld analog der Angabe im Mutterpass. |
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32 |
Körpergewicht bei Erstuntersuchung
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Geben Sie bitte das Körpergewicht bei der Erstuntersuchung in der Schwangerschaft in vollen Kilogramm ohne Nachkommastellen an. Dezimalzahlen auf- bzw. abrunden. Bedenken Sie gegebenenfalls die Angabe "10 = Adipositas" bei den Schwangerenrisiken. Die Angaben sind aus dem Mutterpass zu erheben oder in der Klinik zu messen. |
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34 |
berechneter, ggf. korrigierter Geburtstermin
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Berechneter gegebenenfalls durch Ultraschallbefund korrigierter Geburtstermin. Datum des berechneten Entbindungstermins = Datum des ersten Tages der letzten Menstruation + 280 Tage. Die Dauer einer unkomplizierten Schwangerschaft wird auf 280 Tage = 40 Wochen post menstruationem festgesetzt. Dies dient als Orientierung für die Abgrenzung weiterer Intervalle beispielsweise für Frühgeborene und Übertragene. Aus den Ergebnissen einer Studie (Mittendorf R, Williams MA, Berkey CS, Cotter PF. The length of uncomplicated human gestation. Obstet Gynecol 1990 Jun;75(6):929-32) wird gefolgert, dass die durchschnittliche Dauer der unkomplizierten Schwangerschaft einer Primipara 288 Tage und einer Multipara 283 Tage beträgt. In einem möglichst frühen Schwangerschaftsalter von 8 bis unter 12 Wochen (Mutterschaftsrichtlinien: 9. bis 12. Woche) soll anhand der Längenmaße des Kindes mittels Ultraschalluntersuchung das Schwangerschaftsalter in Wochen und Tagen ermittelt werden. Das Ergebnis dieser Bestimmung soll vorrangig dokumentiert werden. Das Ergebnis aus der Berechnung des Geburtstermins mit Hilfe des ersten Tages der letzten Menstruationsperiode wird bestätigt, wenn es keine Abweichung gibt. Es soll durch das Ultraschallergebnis ersetzt und somit korrigiert werden, wenn es eine Abweichung gibt. Bei abweichenden Werten hat der mit dem Ultraschall bestimmte Wert Vorrang (bestätigter oder korrigierter Geburtstermin). |
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35 |
Klinisches Gestationsalter
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Kliniisches Gestationsalter. Nur für den seltenen Fall, dass sowohl kein errechneter Geburtstermin als auch kein sonographischer Befund vorliegt, kann hier das klinisch geschätzte Gestationsalter angegeben werden. Fehlen beide Informationen aus der Frühschwangerschaft, kann das Gestationsalter postpartal in Wochen geschätzt werden. Dabei werden die physischen und neurologischen Reifemerkmale unabhängig von den Körperwerten untersucht. Die Angabe auf den Tag genau ist bei einer groben Schätzung eine Pseudogenauigkeit. Die Befundung der Körperwerte in der Spätschwangerschaft ist nicht brauchbar, da ein Kind mit einem Schwangerschaftsalter von 38 Wochen geboren werden kann und aufgrund einer intrauterinen Wachstumsverzögerung das Gewicht und die Länge von Kindern haben kann, die im Mittel nach einer Schwangerschaftsalter von 34 Wochen geboren werden. |
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36 |
Aufnahmeart
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"Entbindung des Kindes vor Klinikaufnahme": Kinder, die
während
des Transportes geboren sind, auch wenn die Geburt vom Krankenhaus
nicht abgerechnet werden kann. In diesem seltenen Fall greift die
außerklinische Qualitätssicherung
nicht. Wenn ein Kind
vor Erreichen des Krankenhauses geboren wurde, die Plazenta aber erst
im Krankenhaus, führt dies als Einschlussprozedur zur
Auslösung eines QS-Bogens.Die Dokumentation der
außerklinischen Geburten wird von der Gesellschaft
für
Qualität in der außerklinischen Geburtshilfe e.V.
durchgeführt; Internet:
http://www.quag.de |
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37 |
Muttermundsweite bei Aufnahme
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Hier geben Sie die Muttermundsweite in Zentimeter bei der Aufnahmeuntersuchung im Kreißsaal an. Nur auszufüllen, wenn die Geburt nach der Aufnahme war. |
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38 |
Antenatale Kortikosteroidtherapie
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Bitte geben Sie an, ob eine antenatale Kortikosteroidtherapie durchgeführt wurde.
Die Frage ist auch zu bejahen, wenn erst eine Gabe vorgenommen werden konnte, weil das Kind vor Ablauf von 24 Stunden seit dem Beginn der Therapie geboren wurde. Wurde die antenatale Kortikosteroidtherapie bereits ambulant oder in einer anderen Klinik begonnen, ist dies über "ja, Beginn der antenatalen Kortikosteroidtherapie erfolgte extern" zu kodieren. Eine antenatale Kortikosteroidtherapie umfasst in Deutschland bei gegebener Indikation einen Zyklus, d.h. 2 Gaben mit jeweils 12 mg Betamethason i.m. an die Schwangere in einem Abstand von 24 Stunden. Diese Therapie bewirkt bei den Kindern die Induktion von oberflächenaktiven Substanzen in der Lunge. Eine geringere Morbidität und Mortalität bei diesen Kindern nach der Geburt ist bewiesen. In Leitlinien wird der Einsatz bei drohender Frühgeburt in einem Schwangerschaftsalter von bis zu 34 vollendeten Wochen empfohlen. Mittels i.v.-Tokolyse kann die Geburt um 48 Stunden ab Behandlungsbeginn verzögert werden, um ausreichend Zeit für die Wirkung des Medikaments gewinnen zu können. Auch vor Ablauf von 48 Stunden können noch erwünschte Effekte nachgewiesen werden. |
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42 |
Geburtsrisiko
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Bei Bejahung tragen Sie die Kennzahlen laut Schlüssel „Indikationen zur Geburtseinleitung und operativen Entbindung, Geburtsrisiken“ ein. Beachten Sie, dass sich gegebenenfalls aus den Schwangerschaftsbefunden weitere Geburtsrisiken ergeben können. Die Terminübertragung ist ab 14 Tagen Übertragung bzw. einer Schwangerschaftsdauer von 294 Tagen post menstruationem zu dokumentieren. |
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44 |
Wehenmittel s. p.
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Wurden der Schwangeren sub partu Mittel zu Steigerung der Wehen (Wehenmittel) verabreicht? |
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46 |
Dammriss
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Geben Sie bitte an, ob ein Dammriss vorliegt. Wenn ein
Dammriss
vorliegt, dann geben Sie den Grad nach der vierstufigen Einteilung nach
Williams an.
Quelle: Roche Lexikon Medizin, 5. Aufl., München:
Urban und Fischer; 2003. |
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49 |
Sepsis
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Definitionen nosokomialer Infektionen für die
Surveillance im Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System
(KISS-Definitionen):
• Nationales Referenzzentrum für Krankenhaushygiene (NRZ), Internet: http://www.nrz-hygiene.de • Robert Koch-Institut, Berlin, Internet: http://www.rki.de Primäre Sepsis B 1 Durch Labor bestätigte primäre Sepsis muss einem der folgenden Kriterien entsprechen: ▶ Nachweis von pathogenen Erregern in kulturellen oder nicht-kulturellen Verfahren in einer oder mehreren Blutproben, welche zum Zweck der Diagnose oder Behandlung entnommen wurde/n und nachgewiesene pathogene Erreger sind nicht mit einer Infektion an anderer Stelle assoziiert. ▶ Der gleiche gewöhnliche Hautkeim wurde in mindestens zwei separaten Blutabnahmen in kulturellen oder nicht-kulturellen Verfahren nachgewiesen, welche zum Zweck der Diagnose oder Behandlung entnommen wurden, und im Blut nachgewiesener Hautkeim ist nicht zu einer Infektion an anderer Stelle assoziiert und mind. eines der folgenden Zeichen oder Symptome: – Fieber (> 38 °C) – Schüttelfrost – Hypotonie |
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51 |
Anämie Hb < 10 g/dl
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Als Anämie wird hier eine Massenkonzentration des Hämoglobins im peripheren Blut von weniger als 10 g/dl oder eine Substanzkonzentration des Hämoglobin-Monomers (Hb/4) im peripheren Blut von weniger als 6,20 mmol/L festgelegt. Konversionsfaktor: g/100 ml * 0,6206 = mmol/L. |
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52 |
allgemeine behandlungsbedürftige postpartale Komplikationen
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Hier sollen nur behandlungsbedürftige
Komplikationen dokumentiert werden. So ist z B. ein nicht behandelter
Descensus uteri, der nur im Arztbrief erwähnt wird, nicht zu
kodieren.
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53.1 |
Pneumonie
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Definitionen nosokomialer Infektionen für die
Surveillance im Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System
(KISS-Definitionen):
• Nationales Referenzzentrum für Krankenhaushygiene (NRZ), Internet: http://www.nrz-hygiene.de • Robert Koch-Institut, Berlin, Internet: http://www.rki.de Infektionen der Unteren Atemwege C 1 a – C 1 c Pneumonie C 1 a Klinisch definierte Pneumonie Mindestens eines der folgenden Zeichen lässt sich wiederholt bei Röntgenuntersuchungen des Thorax nachweisen (bei Patienten ohne pulmonale oder kardiale Grundkrankheit reicht ein aussagekräftiger Röntgen-Thorax Befund mit einem der nachfolgenden Zeichen): ▶ Neues oder progressives und persistierendes Infiltrat ▶ Verdichtung ▶ Kavernenbildung ▶ Pneumatozele bei Kindern unter einem Jahr und mindestens eines der folgenden: ▶ Fieber > 38 °C ▶ Leukozytose (≥ 12.000/mm3) oder Leukopenie (< 4000/mm3) ▶ Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Pat. ≥ 70 Jahre und mindestens zwei der folgenden: ▶ Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen ▶ Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe ▶ Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch ▶ Verschlechterung des Gasaustausches (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit) Für Patienten > 12 Monate bis zum 12. Lebensjahr existieren für die klinisch definierte Pneumonie zusätzliche Definitionen (siehe zusätzliche Definitionen C 1 d für Kinder > 12 Monate bis zum 12. Lebensjahr unter www.rki.de). C 1 b Gewöhnliche bakterielle Pneumonie/Pilzpneumonie Mindestens eines der folgenden Zeichen lässt sich wiederholt bei Röntgenuntersuchungen des Thorax nachweisen (bei Patienten ohne pulmonale oder kardiale Grundkrankheit reicht ein aussagekräftiger Röntgen-Thorax Befund mit einem der nachfolgenden Zeichen): ▶ Neues oder progressives und persistierendes Infiltrat ▶ Verdichtung ▶ Kavernenbildung ▶ Pneumatozele bei Kindern unter einem Jahr und mindestens eines der folgenden: ▶ Fieber > 38 °C ▶ Leukozytose (≥ 12.000/mm3) oder Leukopenie (< 4000/mm3) ▶ Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Pat. ≥ 70 Jahre und mindestens eines der folgenden: ▶ Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen ▶ Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe ▶ Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch ▶ Verschlechterung des Gasaustausches (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit) und mindestens eines der folgenden: ▶ Erregernachweis im Blut ▶ Nachweis eines Erregers aus Pleuraflüssigkeit ▶ Kultureller Nachweis eines ätiologisch in Frage kommenden Erregers aus Trachealsekret, bronchoalveoläre Lavage (BAL) oder geschützte Bürste ▶ Intrazellulärer Bakteriennachweis in ≥ 5 % der bei BAL gewonnenen Zellen ▶ Positive quantitativer Kultur aus Lungenparenchym ▶ Histopathologische Untersuchung zeigt Nachweis invasiver Pilzhyphen oder Pseudohyphen im Lungengewebe oder Abszesse oder Verdichtungen mit Ansammlung zahlreicher polymorphkerniger Neutrophilen in Bronchiolen und Alveolen C 1 c Atypische Pneumonie Mindestens eines der folgenden Zeichen lässt sich wiederholt bei Röntgenuntersuchungen des Thorax nachweisen (bei Patienten ohne pulmonale oder kardiale Grundkrankheit reicht ein aussagekräftiger Röntgen-Thorax Befund mit einem der nachfolgenden Zeichen): ▶ Neues oder progressives und persistierendes Infiltrat ▶ Verdichtung ▶ Kavernenbildung und mindestens eines der folgenden: ▶ Fieber > 38 °C ▶ Leukozytose (≥ 12.000/mm3) oder Leukopenie (< 4000/mm3) ▶ Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Pat. ≥ 70 Jahre und mindestens eines der folgenden: ▶ Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen ▶ Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe ▶ Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch ▶ Verschlechterung des Gasaustausches (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit) und mindestens eines der folgenden: ▶ Nachweis von Viren, Chlamydien, Legionellen, Bordetella oder Mycoplasma in Atemwegsekreten oder -parenchym in kulturellen oder nicht-kulturellen Verfahren aus Material, welches zum Zweck der Diagnose oder Behandlung entnommen wurde ▶ 4-facher Titeranstieg (IgG) für einen Erreger (z. B. Influenza-Viren, Chlamydien) ▶ 4-facher Anstieg des L. pneumophila Antikörpertiters auf ≥ 1:128 in wiederholten Serumproben ▶ Nachweis von L. pneumophila SG 1 Antigen im Urin |
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53.2 |
kardiovaskuläre Komplikation(en)
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Komplikationen des Herzens oder des Blutkreislaufes, die im Zusammenhang mit dem Eingriff aufgetreten sind und behandlungsbedürftig sind (z. B. medikamentös, interventionell). |
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53.3 |
tiefe Bein-/Beckenvenenthrombose
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Nachweis durch bildgebendes Verfahren oder klinische Diagnose |
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53.4 |
Lungenembolie
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Nach Diagnose durch bildgebendes Verfahren oder durch klinische Diagnose |
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53.5 |
Harnwegsinfektion
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Definitionen nosokomialer Infektionen für die
Surveillance im Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System
(KISS-Definitionen):
• Nationales Referenzzentrum für Krankenhaushygiene (NRZ), Internet: http://www.nrz-hygiene.de • Robert Koch-Institut, Berlin, Internet: http://www.rki.de Harnweginfektionen D 1 Symptomatische Harnweginfektion muss dem folgenden Kriterium entsprechen: ▶ Mindestens eine Urinkultur ≥ 105 Kolonien/ml Urin mit nicht mehr als zwei Spezies von Mikroorganismen und Patient hat mindestens eines der folgenden Symptome: – Fieber (> 38 °C) – suprapubisches Spannungsgefühl (ohne andere Ursache) – Schmerzen oder Spannungsgefühl im costovertebralen Winkel (ohne andere Ursache) – Harndrang (nur bei Patienten ohne transurethralen Harnwegkatheter) – erhöhte Miktionsfrequenz (nur bei Patienten ohne transurethralen Harnwegkatheter) – Dysurie (nur bei Patienten ohne transurethralen Harnweg-katheter) D 2 Asymptomatische Bakteriurie mit sekundärer Sepsis muss dem folgenden Kriterium entsprechen: ▶ Mindestens eine Urinkultur mit ≥ 105 Kolonien/ml Urin mit nicht mehr als zwei Spezies von Mikroorganismen und Patient hat keine Symptome einer Harnweginfektion: – kein Fieber – kein suprapubisches Spannungsgefühl (oder andere Ursache hierfür) – keine Schmerzen oder Spannungsgefühl im costovertebralen Winkel (oder andere Ursache hierfür) – kein Harndrang – keine erhöhte Miktionsfrequenz – keine Dysurie und Nachweis mind. eines der in der Urinkultur nachgewiesenen Erregers in einer Blutkultur D 3 Sonstige Infektionen der ableitenden Harnwege (Nieren, Ureter, Blase, Urethra oder retroperineal/ perinephritisches Gewebe) müssen eines der folgenden Kriterien erfüllen: ▶ Nachweis von Erregern in kulturellen oder nicht-kulturellen Verfahren aus Sekret (nicht Urin) oder Gewebe der betroffenen Region isoliert, welche zum Zweck der Diagnose oder Behandlung entnommen wurde/n ▶ Abszess oder sonstiges Zeichen einer Infektion während einer direkten Untersuchung, einer Operation oder durch histopathologische Untersuchung festgestellt ▶ Mindestens eines der folgenden Anzeichen: – Fieber (> 38 °C) – lokalisierter Schmerz oder Berührungsempfindlichkeit der betreffenden Stelle und mindestens eines der folgenden Anzeichen: – Eitrige Sekretion von der betroffenen Stelle – Kultureller Nachweis von ätiologisch in Frage kommenden Erregern im Blut und radiologischer Hinweis auf Infektion (z. B. Ultraschall, CT, MRT, Szintigraphie) |
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53.7 |
Wundhämatom/Nachblutung
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Hier ist "1 = ja" anzugeben, wenn im Zusammenhang mit dem Primäreingriff eine Intervention wegen Blutung/Hämatom erforderlich wird (OP, Punktion). |
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53.8 |
sonstige Komplikation
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z. B. AV-Fistel, Aneurysma spurium, Nervenläsion |
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54 |
Entlassungs-/Verlegungsdiagnose Mutter
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Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw.
die Quartalsdiagnosen
angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem
Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung
stehen. |
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55 |
weitere kombinierte Entlassungs-/Verlegungsdiagnose Mutter
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Bitte hier nur weitere kombinierte Entlassungs-/Verlegungsdiagnose der Mutter angeben. Die auslösende Diagnose bitte in Item "Entlassungs-/Verlegungsdiagnose Mutter" dokumentieren. |
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Entlassungsdatum Mutter
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Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020 das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020 |
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58 |
Tod der Mutter im Zusammenhang mit der Geburt
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Hier ist "1 = ja" anzugeben, wenn in der Todesbescheinigung in der Kausalkette eine der dokumentierten Leistungen aufgeführt ist. |
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59 |
lfd. Nr. des Mehrlings
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Wenn es sich um eine Mehrlingsgeburt handelt, tragen Sie hier bitte eine laufende Nummer des Mehrlings ein, die sich an der Geburtsreihenfolge der Mehrlinge orientiert. Das zuerst geborene Kind erhält somit beispielsweise die Nummer 1, das danach geborene die Nummer 2. Bei Einlingen eine 1 eintragen. |
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60 |
CTG-Kontrolle
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Geben Sie bitte an, ob in der geburtshilflichen Abteilung eine weitere Kardiotokographie nach dem Aufnahme-CTG durchgeführt wurde. Hier wird unterschieden zwischen externem CTG und internem CTG; ferner zwischen intermittierend, kontinuierlich bis Geburt und bei Sectio caesarea kontinuierlich bis zur Desinfektion. Geben Sie bitte jeweils für externes und internes CTG nur einen in Frage kommenden Parameter an. |
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61.1 |
externes CTG
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Mit externer Kardiotokographie (CTG) ist die Messung über eine Ultraschallsonde gemeint, die auf die Bauchhaut der Schwangeren aufgelegt wird. Diese konservative Methode wird bei intakter Fruchtblase vorgenommen. |
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61.2 |
internes CTG
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Mit interner Kardiotokographie (CTG) ist die Messung über eine Kopfschwartenelektrode (KSE) gemeint, die in die Kopfhaut des Kindes gedreht wird. Diese invasive Methode kann bei bereits gesprungener Fruchtblase vorgenommen werden, wenn die externe CTG keine zuverlässigen Ergebnisse liefert. |
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62 |
Blutgasanalyse Fetalblut
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Wenn vor der Entbindung des Kindes während der Geburt eine Blutprobe vom Kind entnommen wurde (Fetalblutanalyse, Mikroblutuntersuchung), dann tragen Sie bitte "1 = ja" ein. |
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63 |
Base Excess der Fetalblutanalyse
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Wenn eine Fetalblutanalyse/ Mikroblutuntersuchung beim Kind während der Geburt durchgeführt wurde, dann tragen Sie bitte den Wert für Base Excess in der Einheit mmol/L ein. Bei mehreren Messungen geben Sie bitte jeweils den niedrigsten Wert an. Der Wert kann negativ sein. Bitte tragen Sie das Vorzeichen (-) für negativ ein. Der Wert für Base Excess wird mit einer Nachkommastelle angegeben. Beispiel: "-8,3"; Beispiel: "-13,7". Ein positives Vorzeichen (+) kann bei positiven Werten vorangestellt werden. Allerdings ist das positive Vorzeichen nicht erforderlich. |
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64 |
pH-Wert der Fetalblutanalyse
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Wenn eine Fetalblutanalyse/ Mikroblutuntersuchung beim Kind während der Geburt durchgeführt wurde, dann tragen Sie bitte den Wert für pH ein. Bei mehreren Messungen geben Sie bitte jeweils den niedrigsten Wert an. Bei nicht erfolgter Ausgabe eines dreistelligen Nachkommawertes ist
für die dritte Nachkommastelle eine „0“ zu setzen. |
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65 |
Lage
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Geben Sie bitte an, um welche Kindslage es sich handelt. Bei vorderer Hinterhauptslage ist die regelrechte Schädellage zu kodieren. Beachten Sie bitte die entsprechenden Geburtsrisiken laut Schlüssel “Indikationen zur Geburtseinleitung und operativen Entbindung, Geburtsrisiken“. |
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66 |
Geburtsdauer ab Beginn geburtswirksamer Wehen
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Bei einer Geburtsdauer < 30 Minuten ist
„0“ anzugeben. Bei einer Geburtsdauer zwischen 30 Minuten
und einer Stunde ist „1“ anzugeben.
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67 |
Entbindungsmodus
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Hier ist eine Prozedur (OPS-Kode), die
sich auf den
durchgeführten Entbindungsmodus bezieht, zu dokumentieren.
Falls kein Kode aus der folgenden Liste dokumentiert ist, wählen Sie bitte einen OPS-Kode aus der Liste aus, der dem durchgeführten Entbindungsmodus am ehesten entspricht.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2020 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2019 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2019 aufgenommen worden ist. |
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68 |
Indikation zur operativen Entbindung
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In diesem Feld ist die Indikation zur operativen Entbindung nach dem Schlüssel „Indikationen zur Geburtseinleitung und operativen Entbindung, Geburtsrisiken“ zu dokumentieren. Ausnahmen bilden hierbei die unspezifischen Entbindungsmodi "9-260", "9-261" und "9-268". In seltenen Fällen kann es sich hier ggf. um eine operative Entbindung handeln. In diesen Fällen ist zu entscheiden, ob es sich um eine operative oder um eine spontane Entbindung handelt. Bei einer operativen Entbindung ist die Indikation zur operativen Entbindung einzutragen. Bei den Entbindungsmodi "5-727.0" und "8-515" liegt keine operative Entbindung vor. Es ist daher keine Indikation zur operativen Entbindung zu dokumentieren. Die Terminübertragung ist ab 14 Tagen Übertragung bzw. einer Schwangerschaftsdauer von 294 Tagen post menstruationem zu dokumentieren. |
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69 |
Kaiserschnitt-Entbindung unter Antibiotika (Mutter)
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Bitte geben Sie „ja“ an, wenn eine perioperative Antibiotikaprophylaxe unmittelbar vor OP (ab Anästhesie-Einleitung) oder nach Abklemmen der Nabelschnur während der Kaiserschnitt-Entbindung durchgeführt worden ist. |
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70 |
Notsektio
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Mit einer Notsektio ist eine aufgrund der klinischen Symptomatik unverzügliche Entbindung gemeint. |
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71 |
Hauptindikation bei Notsektio
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Die Terminübertragung ist ab 14
Tagen Übertragung bzw. einer Schwangerschaftsdauer von 294
Tagen post menstruationem zu dokumentieren.
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73 |
Hebamme
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Geben Sie an, ob eine Hebamme anwesend war und ob sie Angehörige der Klinik ist oder von außerhalb der Klinik (extern) stammt. Hinweis: Gemeint ist die Anwesenheit im Kreißsaal, nicht die Funktion (Beispiel: Operateur, OP-Assistenz) |
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78 |
Uhrzeit der Geburt
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Geben Sie hier bitte die Uhrzeit (Stunde, Minute) der Geburt des Kindes an. Beachten Sie bitte, dass es die Uhrzeit 24:00 nicht gibt und tragen sie in diesem Fall 00:00 Uhr ein und das Datum des neuen Tages. |
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80 |
APGAR
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Tragen Sie bitte den Apgar-Wert ein, der 1 Minute nach der Entbindung beim Kind erhoben wurde. Das Apgar-Schema zur Beurteilung von Neugeborenen finden Sie im Anhang. |
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81 |
APGAR
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Tragen Sie bitte den Apgar-Wert ein, der 5 Minuten nach der Entbindung beim Kind erhoben wurde. Das Apgar-Schema zur Beurteilung von Neugeborenen finden Sie im Anhang. |
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82 |
APGAR
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Tragen Sie bitte den Apgar-Wert ein, der 10 Minuten nach der Entbindung beim Kind erhoben wurde. Das Apgar-Schema zur Beurteilung von Neugeborenen finden Sie im Anhang. |
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83 |
Gewicht des Kindes
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Wenn es sich um einen induzierten Schwangerschaftsabbruch mit dem Resultat eines toten Feten (unabhängig vom Fetalgewicht) handelt, ist in dem Fall ein Minimaldatensatz zu dokumentieren.
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85 |
Allgemeinanästhesie
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Die Allgemeinanästhesie entspricht hier einer Intubationsnarkose.
Es ist der Schlüsselwert „nein“ anzugeben, wenn keine Allgemeinanästhesie, sondern eine andere Anästhesie (wie z. B. eine Regionalanästhesie) durchgeführt wurde. Die Regionalanästhesie entspricht im Sinne einer Leitungsanästhesie der Peridural-, Spinal- sowie Pudendusanästhesie. |
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86 |
Blutgasanalyse Nabelschnurarterie
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Diese Blutgasanalyse wird in einer Blutprobe aus der Nabelschnurarterie bestimmt. |
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87 |
Base Excess Blutgasanalyse Nabelschnurarterie
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Tragen Sie bitte den Base-Excess-Wert in mmol/l mit einer Nachkommastelle ein. Der hier zu dokumentierende, relevante Wert ist der wahre, nicht korrigierte oder abgeleitete Base-Excess-Wert. Bei mehreren Messungen geben Sie bitte jeweils den niedrigsten Wert an. Der Wert kann negativ sein. Bitte tragen Sie das Vorzeichen (-) für negativ ein. Beispiel: "-8,3"; Beispiel: "-13,7". Ein positives Vorzeichen (+) kann bei positiven Werten vorangestellt werden. Allerdings ist das positive Vorzeichen nicht erforderlich. |
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88 |
pH-Wert Blutgasanalyse Nabelschnurarterie
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Tragen Sie bitte den pH-Wert der Blutgasanalyse aus der
Nabelschnurarterie eines Lebendgeborenen mit zwei Nachkommastellen ein.
Bei mehreren Messungen geben Sie bitte jeweils den niedrigsten Wert an.
Der Wert für pH wird mit zwei Nachkommastellen angegeben. Bei
Geräten, die drei Nachkommastellen ausgeben, ist die dritte Stelle
kaufmännisch zu runden. |
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90 |
Pufferung
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Geben Sie an, ob eine Pufferung des Säuren-Basen-Haushalts beim Kind vorgenommen wurde. |
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92 |
O2-Anreicherung
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Wurde dem Kind Sauerstoff über die Raumluft verabreicht, so kreuzen Sie bitte "ja" an. Die Sauerstoff-Anreicherung ist keine Reanimationsmaßnahme wie die Maskenbeatmung und die Intubation und ist daher von diesen beiden Maßnahmen zu unterscheiden. |
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95 |
Totgeburt
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Eine Totgeburt liegt vor, wenn das Kind nach der Entwicklung keine
Lebenszeichen und ein Gewicht von 500g oder darüber hat. Maßgeblich ist das Personenstandsgesetz. Änderung der Verordnung zur Ausführung des Personenstandsgesetzes (Personenstandsverordnung) PStV § 31: Lebendgeburt, Totgeburt, Fehlgeburt (1) Eine Lebendgeburt liegt vor, wenn bei einem Kinde nach der Scheidung vom Mutterleib entweder das Herz geschlagen oder die Nabelschnur pulsiert oder die natürliche Lungenatmung eingesetzt hat. (2) Hat sich keines der in Absatz 1 genannten Merkmale des Lebens gezeigt, beträgt das Gewicht der Leibesfrucht jedoch mindestens 500 Gramm, so gilt sie im Sinne des § 21 Abs. 2 des Gesetzes als ein totgeborenes Kind. (3) Hat sich keines der in Absatz 1 genannten Merkmale des Lebens gezeigt und beträgt das Gewicht der Leibesfrucht weniger als 500 Gramm, so handelt es sich um eine Fehlgeburt. Sie wird in den Personenstandsregistern nicht beurkundet. (4) Eine Fehlgeburt ist abweichend von Absatz 3 als ein tot
geborenes Kind zu beurkunden, wenn sie Teil einer Mehrlingsgeburt ist,
bei der mindestens ein Kind nach Absatz 1 oder 2 zu beurkunden ist;
§ 21 Abs. 2 des Gesetzes gilt entsprechend. Fassung vom 22.11.2008. Internet: http://www.bundesrecht.juris.de/pstv/__31.html Die Dokumentation von Kindern, die aufgrund von induzierten Geburten verstorben sind, wird in den Bundesländern unterschiedlich geregelt. Wenn es sich um einen induzierten Schwangerschaftsabbruch mit dem
Resultat eines toten Feten (unabhängig vom Fetalgewicht) handelt,
ist in dem Fall ein Minimaldatensatz zu dokumentieren. |
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99 |
Entlassungs-/Verlegungsdatum aus der Geburtsklinik Kind
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Wenn das Kind aus der Geburtsklinik entlassen oder
verlegt wird, geben Sie bitte hier das Entlassungs- bzw.
Verlegungs-Datum an. Dieses Feld ist auch auszufüllen, wenn das
Kind in der Geburtsklinik gestorben ist und als Entlassungsgrund
(Entlassungsgrund aus der Geburtsklinik Kind) die Kennzahl "07" (Tod)
des Schlüssels zum Entlassungsgrund eingetragen ist.
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104 |
Institutionskennzeichen des aufnehmenden Krankenhauses
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Diese Angabe ist nur dann erforderlich, wenn die Angabe
zum Entlassungsgrund mit "06 =Verlegung in ein anderes Krankenhaus" oder
„08 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit (§ 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung)“ beantwortet worden ist. |
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105 |
Standort des aufnehmenden Krankenhauses
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Bei der Verlegung in ein anderes Krankenhaus soll hier der aufnehmende Standort angegeben werden.
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106 |
Tod des lebendgeborenen Kindes innerhalb der ersten 7 Tage
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Bitte stellen Sie sicher, dass bei allen in den ersten 7 Lebenstagen verstorbenen Kindern in diesem Datenfeld "ja" angegeben wird. Insbesondere ist diese Angabe auch für in die Kinderklinik verlegte Kinder erforderlich. Bitte prüfen Sie bei Angabe „interne Verlegung“ vor Abschluss des Bogens, ob das intern verlegte Kind in ihrem Krankenhaus innerhalb von 7 Tagen verstorben ist. Die Zeitspanne der ersten 7 Lebenstage ist hierbei definiert als Zeitraum von 7 Kalendertagen, unabhängig von der Uhrzeit der Geburt. Dabei wird eine Unschärfe von bis zu unter 24 Stunden in Kauf genommen. Ist das Kind in dieser Zeitspanne nicht verstorben, so kreuzen Sie "nein" an. |
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107 |
Todesursache des lebendgeborenen Kindes
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Diese Angabe ist nur dann erforderlich, wenn die Angabe zum Entlassungsgrund mit "07 = Tod" beantwortet worden ist. |
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Datum des Todes - lebendgeborenes Kind
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Kalenderdatum, an dem ein lebendgeborenes Kind verstorben ist. Angaben zum Todeszeitpunkt von totgeborenen Kindern können im Datenfeld "Todeszeitpunkt bei Totgeburt" gemacht werden. |
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1 |
Institutionskennzeichen
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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2 |
entlassender Standort
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In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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3 |
behandelnder Standort (OPS)
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Der „behandelnde
Standort“ entspricht dem
Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung
gemäß
auslösendem OPS-Kode erbringt.
Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird. |
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4 |
Betriebsstätten-Nummer
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Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur
Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem
Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die
Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre
Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den
Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche
Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.
Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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6 |
Identifikationsnummer des Patienten
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Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. |
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7 |
Aufnahmedatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der
DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme
innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020. |
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17/1
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11 |
Wurde bereits vor dem Datum des Eingriffs eine Osteosynthese am Hüftgelenk oder hüftgelenknah durchgeführt?
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Zu den Voroperationen zählen alle operativen
Osteosynthesen an den gelenkbildenden sowie angrenzenden Strukturen des
zu operierenden Hüftgelenks.
Zu dokumentieren ist auch eine Voroperation mit osteosynthetischer Versorgung, die nicht im eigenen Krankenhaus erbracht wurde. |
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12 |
vorbestehende Koxarthrose
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Hier soll "ja" angegeben werden, wenn durch die
Diagnostik/Anamnese eine bestehende Koxarthrose (Arthrose des
Hüftgelenkes) (z.B. ICD 10 M16.-) festgestellt wurde.
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13 |
Femurfraktur ereignete sich während des Krankenhausaufenthaltes
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Der Schlüsselwert „ja“ ist ausschließlich anzugeben, wenn die Fraktur während des aktuellen Krankenhausaufenthaltes (z.B. durch ein krankenhausinternes Unfallgeschehen = Inhouse Sturz) entstanden ist. |
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14 |
Datum der Fraktur (nur bei Frakturen während des stationären Krankenhausaufenthaltes)
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Datum des krankenhausinternen Unfallgeschehens. Das
Datenfeld ist auszufüllen, wenn der Patient nicht primär
wegen
einer Fraktur aufgenommen wurde, sondern während des stationären Krankenhausaufenthaltes gestürzt ist.
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15 |
Zeitpunkt der Fraktur
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Zeitpunkt des krankenhausinternen Unfallgeschehens
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17 |
hüftgelenknahe Femurfraktur - Einteilung nach Garden
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Garden-Klassifikation
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19.3 |
DOAK/NOAK
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DOAK/NOAK = direkte bzw. neue orale Antikoagulantien
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19.4 |
sonstige
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Nicht aufgeführte duale antithrombotische Therapie ist unter „sonstige“ zu dokumentieren.
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20 |
Gehstrecke (bei Aufnahme oder vor der Fraktur)
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Die Angaben sind unabhängig davon, ob der Patient Schmerzmedikamente eingenommen hat.
Bitte die Gehstrecke angeben, die der Patient mindestens im Alltag erreichen kann. |
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21 |
Gehhilfen (bei Aufnahme oder vor der Fraktur)
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Die Angaben beziehen sich auf den Zeitpunkt der
Aufnahme bzw. bei Patienten mit hüftgelenknaher Femurfraktur auf
den Zeitpunkt vor der Fraktur.
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22 |
Liegt bei dem Patienten bei Aufnahme ein Pflegegrad vor?
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Gemäß der Vorgaben zur Pflegebedürftigkeit im SGB XI und dem Eintrag in die Patientenakte im Krankenhaus.
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Einstufung nach ASA-Klassifikation
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Die ASA-Klassifikation ist eine Risikoklassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA).
Bezug genommen wird auf die Übersetzung und Beispiele gemäß der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI) und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten e.V. (BDA) zum Kerndatensatz Anästhesie Version 3.0 / 2010: „ASA-Physical Status / ASA-Klassifikation ASA I: A normal healthy patient (Normaler, gesunder Patient) ASA II: A patient with mild systemic disease (Patient mit leichter Allgemeinerkrankung, z.B.: gut eingestellter Hypertonus, schwach ausgeprägter Diabetes) ASA III: A patient with severe systemic disease (Patient mit schwerer Allgemeiner krankung, z.B.: Angina pectoris, früherer Myokardinfarkt, COPD) ASA IV: A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life (Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt z.B., chronische Herzinsuffizienz, Nierenversagen) ASA V: A moribund patient who is not expected to survive without the operation (Moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt z.B., rupturiertes Bauchaortenaneurysma) [...]" Es ist die ASA-Einstufung der Anästhesiedokumentation zu übernehmen. |
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24 |
Wundkontaminationsklassifikation
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Präoperative Wundkontamination nach CDC– Kriterien1 = aseptische Eingriffe: 2 = bedingt aseptische Eingriffe:
3 = kontaminierte Eingriffe: 4 = septische Eingriffe: (Quelle: Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) 2004) |
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25 |
Datum des Eingriffs
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OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden. |
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26 |
Beginn des Eingriffs
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Es wird die Schnittzeit als OP-Beginn dokumentiert
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Prozedur(en)
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Alle OPS des durchgeführten Eingriffs sind gemäß den gültigen Kodierrichtlinien zu dokumentieren. In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt. Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2021 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2020 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2020 aufgenommen worden ist. |
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31.1 |
primäre Implantatfehllage
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Primäre Lage des Implantates oder von Teilen des Implantates, die eine Reoperation notwendig macht.
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31.2 |
sekundäre Implantatdislokation
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Von einer Implantatdislokation wird dann gesprochen,
wenn sich das Implantat nach Einschätzung des Operateurs
primär nach Beendigung des Eingriffs in regelrechter Lage befand
und die Lage sekundär – z.B. nach Belastung –
veränderte (z.B. cut out)
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31.3 |
OP- oder interventionsbedürftige/-s Nachblutung/Wundhämatom
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Behandlungsbedürftige Wundhämatome oder
Nachblutungen sind immer dann gegeben, wenn diese im direkten
Zusammenhang mit dem Primäreingriff stehen und eine Intervention
(Punktion, Hämatomausräumung oder Blutstillung) erforderlich
werden lassen. Zu den Interventionen zählt nicht die Gabe von
Blutpräparaten.
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31.4 |
OP- oder interventionsbedürftige Gefäßläsion
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Mit Gefäßläsion sind alle iatrogenen
Verletzungen der Arterien, ggf. auch der Venen, gemeint, die einer
operativen oder interventionellen Revision bedürfen. Im Bereich
des Beckens in der Regel A. iliaca externa, im Bereich des Femurs A.
femoralis bzw. A profunda femoris. Die Gabe von Blutkonserven ist nicht
ausreichend, die Kriterien hier zu erfüllen.
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31.6 |
Fraktur
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Unter Fraktur sind alle Brüche zu verstehen, die
intra- oder postoperativ (bis zum Zeitpunkt der Entlassung aus der
akut-stationären Einrichtung) im OP-Gebiet entstanden sind. Hierzu
zählen auch Frakturen, die infolge eines Sturzes entstanden sind.
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31.7 |
reoperationspflichtige Wunddehiszenz
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Gemeint ist hier das reoperationspflichtige
Auseinanderweichen der Wundränder der primär verschlossenen
Operationswunde.
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31.8 |
reoperationspflichtige sekundäre Nekrose der Wundränder
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Gemeint ist hier die reoperationspflichtige, in Folge
einer Minderdurchblutung aufgetretene sekundäre Nekrose der
Wundränder der primär verschlossenen Operationswunde.
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31.9 |
sonstige spezifische behandlungsbedürftige Komplikationen
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z.B. Verbrennung durch Kauterisierung, Beckenweichteilverletzung, z.B. durch Extension, oder sonstige Lagerungsschäden.
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32 |
postoperative Wundinfektion
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Es gelten die allgemeinen Prinzipien der KISS-Definition für postoperative Wundinfektionen
Für eine Infektion müssen als Reaktion auf das Vorhandensein von Mikroorganismen oder ihrer Toxine lokale oder systemische Infektionszeichen vorliegen. Es dürfen keine Hinweise existieren, dass die Infektion bereits bei der Aufnahme in das Krankenhaus vorhanden oder in der Inkubationsphase war. |
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33 |
Wundinfektionstiefe
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KISS-Definitionen für Postoperative Wundinfektionen:
A1 Postoperative oberflächliche Wundinfektion, die nur Haut oder subkutanes Gewebe mit einbezieht A2 Postoperative tiefe Wundinfektion erfasst Faszienschicht und Muskelgewebe. A3 Infektion von Organen und Körperhöhlen im Operationsgebiet erfasst Organe oder Körperhöhlen, die während der Operation geöffnet wurden oder an denen manipuliert wurde. A3-Infektionen sind u.a.: Knochen- oder Gelenkinfektionen, Infektionen im Mediastinum oder am Herzen (z.B. Endokarditis) oder an den tiefen Gefäßen oder an den Nieren oder der Prostata. |
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34 |
ungeplante Folge-OP aufgrund von Komplikationen
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Gemeint sind unvorhergesehene Folgeeingriffe wegen Komplikationen nach dem Primäreingriff.
Hinweis: Dokumentiert werden soll eine operative Revision, nicht aber z. B. die Punktion eines Hämatoms |
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36.1 |
Pneumonie
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Definitionen nosokomialer Infektionen für die
Surveillance im Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System
(KISS-Definitionen):
• Nationales Referenzzentrum für Krankenhaushygiene (NRZ), Internet: http://www.nrz-hygiene.de • Robert Koch-Institut, Berlin, Internet: http://www.rki.de Infektionen der Unteren Atemwege C 1 a – C 1 c Pneumonie C 1 a Klinisch definierte Pneumonie Mindestens eines der folgenden Zeichen lässt sich wiederholt bei Röntgenuntersuchungen des Thorax nachweisen (bei Patienten ohne pulmonale oder kardiale Grundkrankheit reicht ein aussagekräftiger Röntgen-Thorax Befund mit einem der nachfolgenden Zeichen): ▶ Neues oder progressives und persistierendes Infiltrat ▶ Verdichtung ▶ Kavernenbildung ▶ Pneumatozele bei Kindern unter einem Jahr und mindestens eines der folgenden: ▶ Fieber > 38 °C ▶ Leukozytose (≥ 12.000/mm3) oder Leukopenie (< 4000/mm3) ▶ Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Pat. ≥ 70 Jahre und mindestens zwei der folgenden: ▶ Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen ▶ Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe ▶ Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch ▶ Verschlechterung des Gasaustausches (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit) Für Patienten > 12 Monate bis zum 12. Lebensjahr existieren für die klinisch definierte Pneumonie zusätzliche Definitionen (siehe zusätzliche Definitionen C 1 d für Kinder > 12 Monate bis zum 12. Lebensjahr unter www.rki.de). C 1 b Gewöhnliche bakterielle Pneumonie/Pilzpneumonie Mindestens eines der folgenden Zeichen lässt sich wiederholt bei Röntgenuntersuchungen des Thorax nachweisen (bei Patienten ohne pulmonale oder kardiale Grundkrankheit reicht ein aussagekräftiger Röntgen-Thorax Befund mit einem der nachfolgenden Zeichen): ▶ Neues oder progressives und persistierendes Infiltrat ▶ Verdichtung ▶ Kavernenbildung ▶ Pneumatozele bei Kindern unter einem Jahr und mindestens eines der folgenden: ▶ Fieber > 38 °C ▶ Leukozytose (≥ 12.000/mm3) oder Leukopenie (< 4000/mm3) ▶ Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Pat. ≥ 70 Jahre und mindestens eines der folgenden: ▶ Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen ▶ Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe ▶ Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch ▶ Verschlechterung des Gasaustausches (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit) und mindestens eines der folgenden: ▶ Erregernachweis im Blut ▶ Nachweis eines Erregers aus Pleuraflüssigkeit ▶ Kultureller Nachweis eines ätiologisch in Frage kommenden Erregers aus Trachealsekret, bronchoalveoläre Lavage (BAL) oder geschützte Bürste ▶ Intrazellulärer Bakteriennachweis in ≥ 5 % der bei BAL gewonnenen Zellen ▶ Positive quantitativer Kultur aus Lungenparenchym ▶ Histopathologische Untersuchung zeigt Nachweis invasiver Pilzhyphen oder Pseudohyphen im Lungengewebe oder Abszesse oder Verdichtungen mit Ansammlung zahlreicher polymorphkerniger Neutrophilen in Bronchiolen und Alveolen C 1 c Atypische Pneumonie Mindestens eines der folgenden Zeichen lässt sich wiederholt bei Röntgenuntersuchungen des Thorax nachweisen (bei Patienten ohne pulmonale oder kardiale Grundkrankheit reicht ein aussagekräftiger Röntgen-Thorax Befund mit einem der nachfolgenden Zeichen): ▶ Neues oder progressives und persistierendes Infiltrat ▶ Verdichtung ▶ Kavernenbildung und mindestens eines der folgenden: ▶ Fieber > 38 °C ▶ Leukozytose (≥ 12.000/mm3) oder Leukopenie (< 4000/mm3) ▶ Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Pat. ≥ 70 Jahre und mindestens eines der folgenden: ▶ Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen ▶ Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe ▶ Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch ▶ Verschlechterung des Gasaustausches (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit) und mindestens eines der folgenden: ▶ Nachweis von Viren, Chlamydien, Legionellen, Bordetella oder Mycoplasma in Atemwegsekreten oder -parenchym in kulturellen oder nicht-kulturellen Verfahren aus Material, welches zum Zweck der Diagnose oder Behandlung entnommen wurde ▶ 4-facher Titeranstieg (IgG) für einen Erreger (z. B. Influenza-Viren, Chlamydien) ▶ 4-facher Anstieg des L. pneumophila Antikörpertiters auf ≥ 1:128 in wiederholten Serumproben ▶ Nachweis von L. pneumophila SG 1 Antigen im Urin |
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17/1
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36.2 |
behandlungsbedürftige kardiovaskuläre Komplikation(en)
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Komplikationen des Herzens oder des Blutkreislaufes,
die im Zusammenhang mit dem Eingriff aufgetreten sind und
behandlungsbedürftig sind (z. B. medikamentös,
interventionell).
Beispiele: - Herzinfarkt - behandlungsbedürftige Herzrhythmusstörungen |
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36.3 |
tiefe Bein-/Beckenvenenthrombose
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Nachweis durch bildgebendes Verfahren oder klinische Diagnose |
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17/1
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36.4 |
Lungenembolie
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Nach Diagnose durch bildgebendes Verfahren oder durch klinische Diagnose |
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36.5 |
katheterassoziierte Harnwegsinfektion
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Definitionen nosokomialer Infektionen für die
Surveillance im Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System
(KISS-Definitionen):
• Nationales Referenzzentrum für Krankenhaushygiene (NRZ), Internet: http://www.nrz-hygiene.de • Robert Koch-Institut, Berlin, Internet: http://www.rki.de Harnweginfektionen D 1 Symptomatische Harnweginfektion muss dem folgenden Kriterium entsprechen: ▶ Mindestens eine Urinkultur ≥ 105 Kolonien/ml Urin mit nicht mehr als zwei Spezies von Mikroorganismen und Patient hat mindestens eines der folgenden Symptome:
D 2 Asymptomatische Bakteriurie mit sekundärer Sepsis muss dem folgenden Kriterium entsprechen: ▶ Mindestens eine Urinkultur mit ≥ 105 Kolonien/ml Urin mit nicht mehr als zwei Spezies von Mikroorganismen und Patient hat keine Symptome einer Harnweginfektion:
und Nachweis mind. eines der in der Urinkultur nachgewiesenen Erregers in einer Blutkultur
D 3 Sonstige Infektionen der ableitenden Harnwege (Nieren, Ureter, Blase, Urethra oder retroperineal / perinephritisches Gewebe) müssen eines der folgenden Kriterien erfüllen: ▶ Nachweis von Erregern in kulturellen oder nicht-kulturellen Verfahren aus Sekret (nicht Urin) oder Gewebe der betroffenen Region isoliert, welche zum Zweck der Diagnose oder Behandlung entnommen wurde/n ▶ Abszess oder sonstiges Zeichen einer Infektion während einer direkten Untersuchung, einer Operation oder durch histopathologische Untersuchung festgestellt ▶ Mindestens eines der folgenden Anzeichen:
und mindestens eines der folgenden Anzeichen:
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17/1
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36.9 |
sonstige allgemeine behandlungsbedürftige Komplikationen
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z.B. Harnwegsinfektionen, die nicht katheterassoziiert entstanden sind.
Keine Komplikationen in diesem Sinn sind:
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39 |
Gehstrecke bei Entlassung
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Die Angaben beziehen sich auf den Zeitpunkt der
Entlassung. Die Angaben sind unabhängig davon, ob der Patient
Schmerzmedikamente eingenommen hat.
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40 |
Gehhilfen bei Entlassung
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Die Angaben beziehen sich auf den Zeitpunkt der
Entlassung.
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41 |
Entlassungsdatum Krankenhaus
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Gilt bei
stationären Eingriffen: Für die Zusammenführung von
zeitlich eng beieinander liegenden stationären Aufenthalten gelten
die Regelungen der DRG-Fallzusammenführung gemäß §
2 FPV.
Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall. Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020 |
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17/1
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43 |
Entlassungsdiagnose(n)
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Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw.
die Quartalsdiagnosen
angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem
Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung
stehen. |
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44 |
geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
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Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
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18/1
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1 |
Institutionskennzeichen
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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2 |
entlassender Standort
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In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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3 |
behandelnder Standort (OPS)
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Der „behandelnde
Standort“ entspricht dem
Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung
gemäß
auslösendem OPS-Kode erbringt.
Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird. Wurden mehrere dokumentationspflichtige Leistungen (OPS-Kodes) während des stationären Aufenthaltes erbracht, ist der „behandelnde Standort“ in Bezug auf die Erstprozedur zu dokumentieren. |
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18/1
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4 |
Betriebsstätten-Nummer
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Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur
Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem
Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die
Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre
Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den
Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche
Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.
Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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6 |
Identifikationsnummer der Patientin
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Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. |
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9 |
Aufnahmedatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der
DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme
innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020. |
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10 |
Aufnahmediagnose(n)
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Die Kodierung der Aufnahmediagnosen geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-GM-Katalog. |
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11 |
betroffene Brust / Seite
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Wenn beide Seiten operiert werden, ist ein zweiter
Teildatensatz "Brust" (inkl. Teildatensatz Operation) anzulegen und
auszufüllen.
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12 |
Erkrankung an dieser Brust
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bei benignen Tumoren oder Tumoren unklarer Dignität: Schlüsselwert =
"Primärerkrankung".
Schlüsselwert „prophylaktische Mastektomie“ trifft zu, wenn die Entfernung des gesamten Brustdrüsenkörpers in präventiver Absicht vorgenommen werden soll. Eine prophylaktische Mastektomie wird bei Frauen mit BRCA-1 oder BRCA2-Genmutation und /oder mit familiärer Hochrisikosituation für das Auftreten eines Mammakarzinoms und bei bereits aufgetretenem Karzinom einer Brust für die kontralaterale (gesunde) Brust vorgenommen. Bei der Mastektomie der erkrankten Seite handelt es sich um eine therapeutische Mastektomie. Dann ist Schlüsselwert „Primärerkrankung“ anzugeben. Regionäre Lymphknoten sind ipsilaterale axilläre (einschließlich intramammären), ipsilaterale infraclavikuläre, ipsilaterale supraklavikuläre sowie ipsilaterale Lymphknoten an der A. mammaria interna. Jede andere Lymphknotenmetastase wird als Fernmetastase klassifiziert (einschließlich zervikaler oder kontralateraler Lymphknotenmetastasen an der A. mammaria interna)(1). Ebenso Fernmetastasierungen in das Hautorgan, die Weichteilgewebe, die Knochen, das Gehirn und die Viszeralorgane. (1)[UICC (2017) TNM Klassifikation maligner Tumoren, 8. Aufl. (Wittekind Ch, Hrsg). Wiley-VCH Verlag, Weinheim] |
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13 |
Aufnahme zum ersten offenen Eingriff an Brust oder Axilla wegen Primärerkrankung an dieser Brust
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wenn der erste offene Eingriff die Axilla betrifft, dann ebenfalls mit „ja“ antworten. Ein späterer offener Eingriff an der Brust wird in diesen Fällen nicht mehr als erster offener Eingriff dokumentiert.
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14 |
Operativer Ersteingriff (Tumor-OP) an dieser Brust in Ihrer Einrichtung durchgeführt?
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Erste offene Tumor-Operation an dieser Brust wegen
Primärerkrankung. Alleinige Operationen an den Lymphknoten gelten
nicht als Ersteingriff an dieser Brust.
Wenn die Erstresektion in einer anderen Einrichtung durchgeführt wurde oder wenn der Eingriff im aktuellen Aufenthalt ausschließlich die Axilla betrifft, so ist „nein“ zu dokumentieren. Wenn ein operativer Ersteingriff an dieser Brust während des aktuellen oder auch während eines vorangegangenen Aufenthalts in Ihrer Einrichtung stattgefunden hat, ist „ja“ anzugeben. |
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tastbarer Mammabefund
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Im Falle einer neoadjuvanten Therapie (vorausgegangene endokrine oder Chemotherapie, vgl. "erhaltene präoperative tumorspezifische Therapie") ist hier der prätherapeutische Befund vor der neoadjuvanten Therapie anzugeben. Auch bei Tumoren, die sich später in der Histologie als gutartig herausstellen, sind die klinischen Tastbefunde entsprechend der präoperativen Untersuchung zu dokumentieren. |
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Diagnosestellung im Rahmen des Mammographie-Screening-Programms
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Bei Mammographien bei Patientinnen ohne erkennbare
Symptome aber mit familiärem Risiko handelt es sich um eine
Früherkennung, die keinem Mammographie-Screening-Programm
zuzuordnen ist.
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Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung durch Stanz- oder Vakuumbiopsie
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wenn Ersteingriff wegen Primärerkrankung
oder wenn lokoregionäres Rezidiv
ja: Ein histologischer Befund durch Stanz- oder Vakuumbiopsie liegt vor dem ersten offenen Eingriff vor. Bei der Feinnadelbiopsie handelt es sich nicht um eine histologische Diagnosesicherung. |
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Histologie
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Die Auswahlmöglichkeiten sind der B-Klassifikation
zugeordnet:
1 = B1: nicht verwertbar oder ausschließlich Normalgewebe 2 = B2: benigne / entzündliche Veränderung (u.a. fibrös-zystische Mastopathie, Fibroadenom, sklerosierende Adenose, periduktale Mastitis) 3 = B3: benigne, aber mit unsicherem biologischen Potenzial (u.a. flache epitheliale Atypie (FEA); atypische duktale Hyperplasie (ADH); klassische lobuläre Neoplasie (LN); papilläre Läsionen; radiäre Narbe / komplexe sklerosierende Läsion; Phylloides-Tumor) 4 = B4: malignitätsverdächtig (u.a. vermutlich maligne Veränderung, aber Beurteilung aus technischen Gründen eingeschränkt; ADH) 5 = B5: maligne (u.a. DCIS, Varianten der lobulären Neoplasie (LIN3), invasive Karzinome, maligne Lymphome, Sarkome, Metastasen) |
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maligne Neoplasie
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Hier können die im ICD-O-3-Schlüssel aufgeführten ICD-O-3-Kodes mit Bezug zum Mammakarzinom eingetragen werden. Mögliche Angabe bei multiplen malignen Neoplasien aus einer Histologiegruppe: mehrere Tumorherde im selben Organ mit verschiedenen Histologiekodes, die aber derselben Histologiegruppe (z. B. Adenokarzinome) angehören, werden als ein Primärtumor gewertet. Bei der Verschlüsselung für ein bifokales/multifokales/multizentrisches Karzinom mit Herden unterschiedlicher Histologie, die derselben Histologiegruppe angehören (z. B. ein Tumorherd spezieller Typ, lobulär, und ein weiterer Tumorherd kein spezieller Typ, NST bzw. duktal), gibt es die Möglichkeit, den Schlüssel für ein Karzinom, welches mit einem anderen speziellen Typ gemischt auftritt, anzugeben. Mögliche Angabe bei multiplen malignen Neoplasien aus unterschiedlichen Histologiegruppen: Wenn mehrere Neoplasien im gleichen Organ auftreten, die verschiedenen spezifischen Histologiegruppen angehören (z. B. eine Neoplasie ist aus der Gruppe der Adenokarzinome, eine weitere Neoplasie aus der Gruppe der Sarkome), werden diese als verschiedene Primärtumoren angesehen. Da nur ein Histologie-Code angegeben werden kann, erscheint es am sinnvollsten, zu dem größten Tumorfokus, der auch das pT bestimmt, den Histologie-Code anzugeben. Siehe auch http://www.gekid.de/Doc/Krebsregister-Manual%202008.pdf (accessed 20170817); ebenda: 4.2 unter 3.4.1 „Zählung von Mehrfachtumoren“. |
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Datum (Ausgang bei Pathologie) des letzten prätherapeutischen histologischen Befundes
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Ausgangsdatum des letzten pathologischen Befundes, der
diese Neoplasie betrifft (inkl. Rezeptorstatus und möglicher
Nachbefunde) und den pathologischen Befund komplettiert. Dazu
zählen: Histologischer Typ, Grading, Hormonrezeptorstatus,
HER2-Status und Ki67-Status. (1)
(1) Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften], DKG [Deutsche Krebsgesellschaft] und DKH [Deutsche Krebshilfe] (2018): AWMF-Registernummer 032-045OL. S3-Leitlinie: Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. Langversion 4.1. Stand: September 2018. Berlin: AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften]. 329f. URL: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OLl_S3_Mammakarzinom_2018-09.pdf (abgerufen am: 20.09.2018). |
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prätherapeutische Therapieplanung in interdisziplinärer Tumorkonferenz
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Die nachstehenden Ausführungen folgen den in der
S3-Leitlinie Mammachirurgie(1), den im Erhebungsbogen für
Brustkrebszentren der DKG/DGS(2) und den von Wilson et al.(3)
formulierten Empfehlungen hinsichtlich der dem Pathologen(1) bzw. dem
Tumorboard(2,3) vorzuliegenden Unterlagen sowie der
interdisziplinären Zusammensetzung des Tumorboards(2,3).
Es wird empfohlen, dass sich die Tumorkonferenz wie folgt zusammensetzt: Brustoperateur/Brustoperateurin, Radiologe/Radiologin, Pathologe/Pathologin, Internistische(r), ggfls. gynäkologische(r) und strahlentherapeutische(r) Onkologe/Onkologin. Entsprechend der Krankheitssituation sollten die psychoonkologischen, orthopädischen, neuro-, allgemein-, viszeral-, thorax- und unfallchirurgischen Fachdisziplinen sowie die der Plastischen Chirurgie und der Pflege (Breast Care Nurse) hinzugezogen werden. (2,3) Die Screening-Konferenz kann anerkannt werden, wenn der Teilnehmerkreis den geforderten Teilnehmern entspricht. (2) Das Ergebnis der Tumorkonferenz wird in einem Protokoll verschriftlicht („Protokoll Tumorkonferenz“), das den Behandlungsplan sowie namentlich die Teilnehmenden umfasst und Teil der Patientenakte ist.(2,3) Wenn Antwort „ja“: Zu den für die prätherapeutische Tumorkonferenz notwendigen Unterlagen sollten zählen: Patientendaten (Name, Geburtsdatum, Geschlecht, Identifikationsnummer, wenn vorhanden), Angabe der verantwortlichen Ärztin bzw. des verantwortlichen Arztes, Anamnese, Co-Morbiditäten, familiäres Risiko, Tag der Entnahme, klinische Diagnose bzw. Indikation der Gewebeentnahme und weitere klinische Informationen wie Entnahmelokalisation der Gewebeprobe (z. B. Mamma rechts, oberer äußerer Quadrant), Art der Entnahme (z. B. Hochgeschwindigkeits-Stanzbiopsie) sowie klinische Befunde, Bildgebung (z. B. Befund palpabel/nicht palpabel; Mikrokalzifikation vorhanden/nicht vorhanden; ggf. mit Übersendung der Präparat-Radiographie) (1) und Histologie-Grading, Hormonrezeptorstatus und HER2-Status, KI67-Status. (1) Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften], DKG [Deutsche Krebsgesellschaft] und DKH [Deutsche Krebshilfe] (2018): AWMF-Registernummer 032-045OL. S3-Leitlinie: Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. Langversion 4.1. Stand: September 2018. Berlin: AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften]. 329f. URL: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OLl_S3_Mammakarzinom_2018-09.pdf (abgerufen am: 20.09.2018). (2) DKG [Deutsche Krebsgesellschaft]; DGS [Deutsche Gesellschaft für Senologie] (2017): Erhebungsbogen für Brustkrebszentren der deutschen Krebsgesellschaft. Inkraftsetzung am 28.09.2017. Berlin: DKS, DGS. Dokument Nr.: eb_bz-l1_170928.docx. URL: https://www.krebsgesellschaft.de/zertdokumente.html (3) Wilson. ARM; Marotti, L; Bianchi, S: Bignazoli, L: Claassen, S; Decker, T; et al. (2013): The requirements of a specialist Breast Centre. EJC – European Journal of Cancer 49(17): 3579-3587. DOI: 10.1016/j.ejca.2013.07.017. |
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Wievielter mammachirurgischer Eingriff während dieses Aufenthaltes?
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Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene
dokumentationspflichtige Eingriffe während eines Aufenthaltes unterscheidbar.
Innerhalb einer QS-Dokumentation zu einer Brust darf dieselbe Eingriffsnummer
nicht mehrfach vergeben werden.
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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präoperative Draht-Markierung von Brustgewebe gesteuert durch bildgebende Verfahren
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Bei ausschließlicher Farbmarkierung der Haut oder
des Gewebes oder Clipmarkierung axillärer Lymphknoten (TAD) oder
Clipmarkierungen von Tumoren in der Brust (z.B. vor neoadjuvanter
Therapie, im Rahmen stereotaktischer Biopsien) ist „nein“
anzugeben.
Werden Clips im Rahmen der exakten Operationsplanung präoperativ vor geplanter Resektion drahtmarkiert, ist „ja“ anzugeben Es ist „nein“ anzugeben, wenn intraoperativ nur topografische Markierungen für die pathomorphologische Befundung vorgenommen werden. Es wird „nein, stattdessen ultraschallgesteuerte OP“ dokumentiert, wenn präoperativ keine Drahtmarkierung erfolgte, sondern stattdessen die intraoperative sonografische Zielsteuerung des Resektionsvolumens erfolgte. „Unabhängig von der präoperativen Nadelmarkierung kann die direkte intraoperative sonographische Zielsteuerung das Resektionsvolumen optimieren“. (1) (1)Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften], DKG [Deutsche Krebsgesellschaft] und DKH [Deutsche Krebshilfe] (2018): AWMF-Registernummer 032-045OL. S3-Leitlinie: Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. Langversion 4.1. Stand: September 2018. Berlin: AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften]. 329f. URL: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OLl_S3_Mammakarzinom_2018-09.pdf (abgerufen am: 20.09.2018). |
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OP-Datum
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OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden. |
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Operation
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In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI
erstmals
Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung
eingeführt: R
(Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt.
Für
Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste,
Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B
verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit
einem
Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog
2011
besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die
Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als
Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches
Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel.
Beispiel: Für den OPS-Kode 5-872.0 ((Modifizierte radikale) Mastektomie: Ohne Resektion der M. pectoralis-Faszie) als Einschlussprozedur für den Datensatz Mammachirurgie ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-872.0:R, 5-872.0:L oder 5-872.0:B. Die Dokumentation des Kodes 5-872.0 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2021 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2020 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2020 aufgenommen worden ist. |
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Histologie unter Berücksichtigung der Vorbefunde
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1 = ausschließlich Normalgewebe 2 = benigne/entzündliche Veränderung (u. a. fibrös-zystische Mastopathie, Fibroadenom, sklerosierende Adenose, periduktale Mastitis, Papillome, radiäre Narbe/komplexe sklerosierende Läsion) 3 = Risikoläsion (flache epitheliale Atypie (FEA), atypische duktale Hyperplasie (ADH); klassische lobuläre Neoplasie (LN); Phylloides-Tumor: benigne und Borderline-Kategorie) 4 = maligne (u.a. DCIS, Varianten der lobulären Neoplasie (LIN3), invasive Karzinome, maligne Lymphome, Sarkome, Metastasen) |
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maligne Neoplasie
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Hier können die im ICD-O-3-Schlüssel aufgeführten ICD-O-3-Kodes mit Bezug zum Mammakarzinom eingetragen werden. Mögliche Angabe bei multiplen malignen Neoplasien aus einer Histologiegruppe: mehrere Tumorherde im selben Organ mit verschiedenen Histologiekodes, die aber derselben Histologiegruppe (z. B. Adenokarzinome) angehören, werden als ein Primärtumor gewertet. Bei der Verschlüsselung für ein bifokales/multifokales/multizentrisches Karzinom mit Herden unterschiedlicher Histologie, die derselben Histologiegruppe angehören (z. B. ein Tumorherd spezieller Typ, lobulär, und ein weiterer Tumorherd kein spezieller Typ, NST bzw. duktal), gibt es die Möglichkeit, den Schlüssel für ein Karzinom, welches mit einem anderen speziellen Typ gemischt auftritt, anzugeben. Mögliche Angabe bei multiplen malignen Neoplasien aus unterschiedlichen Histologiegruppen: Wenn mehrere Neoplasien im gleichen Organ auftreten, die verschiedenen spezifischen Histologiegruppen angehören (z. B. eine Neoplasie ist aus der Gruppe der Adenokarzinome, eine weitere Neoplasie aus der Gruppe der Sarkome), werden diese als verschiedene Primärtumoren angesehen. Da nur ein Histologie-Code angegeben werden kann, erscheint es am sinnvollsten, zu dem größten Tumorfokus, der auch das pT bestimmt, den Histologie-Code anzugeben. Siehe auch http://www.gekid.de/Doc/Krebsregister-Manual%202008.pdf (accessed 20170817); ebenda: 4.2 unter 3.4.1 „Zählung von Mehrfachtumoren“. |
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primär-operative Therapie abgeschlossen
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Die operative Therapie ist dann abgeschlossen, wenn
keine weitere Operation zur Tumorentfernung bzw. zum
lokoregionären Staging empfohlen wird. Dies gilt auch, wenn die
operative Behandlung aufgrund des Allgemeinzustandes der Patientin
beendet wird. Die folgenden Datenfelder (Datenfelder: "pT" bis
„postoperative Therapieplanung in interdisziplinärer
Tumorkonferenz") dürfen erst dann ausgefüllt werden, wenn die
operative Therapie (ausgenommen plastisch-rekonstruktive Operationen)
abgeschlossen ist. Nur so kann gesichert werden, dass die
endgültigen Befunde eingetragen werden. Im Falle der Empfehlung
einer weiteren operativen Therapie werden die genannten Datenfelder
beim letzten stationären Aufenthalt ausgefüllt.
Die operative Therapie ist auch dann abgeschlossen, wenn es der ausdrückliche Wunsch der Patientin oder des Patienten ist. |
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weitere Therapieempfehlung
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Wurde ausschließlich eine
Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (ohne BET oder Mastektomie) bei geplanter
neoadjuvanter Therapie durchgeführt, ist hinsichtlich einer
späteren operativen Therapie die Empfehlung anzugeben, die
aufgrund der vorliegenden Befunde naheliegend ist.
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pT
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wenn Primärerkrankung und wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie DCIS, invasives Karzinom oder Sarkom
Im Falle einer neoadjuvanten Therapie (vorausgegangene endokrine oder Chemotherapie, vgl. Datenfeld "erhaltene präoperative tumorspezifische Therapie") muss die ypTNM-Klassifikation angewandt werden. pTNM-Klassifikation Die pTNM-Klassifikation erfolgt nach UICC 8. Auflage, 2017(1). Bei der pT-Klassifikation muss die Einteilung in Subkategorien für pT1 und pT4 erfolgen. pT-Klassifikation Eine pT-Klassifikation erfordert die Untersuchung des Primärtumors ohne makroskopisch erkennbaren Tumor an den Resektionsrändern. Ein Fall kann nach pT klassifiziert werden, wenn an den Resektionsrändern ein Tumor nur histologisch nachgewiesen wird. Die pT-Kategorien entsprechen den T-Kategorien (siehe klinische TNM-Klassifikation). Zur Bestimmung der Tumorgröße wird nur die invasive Komponente gemessen. Wenn eine große in-situ Komponente (z. B. 4 cm) und eine kleine invasive Komponente (z.B. 0,5 cm) besteht, wird der Tumor entsprechend der kleinen invasiven Komponente (im Beispiel pT1a) klassifiziert. (1) UICC (2017) TNM Klassifikation maligner Tumoren, 8. Aufl. (Wittekind Ch, Hrsg). Wiley-VCH Verlag, Weinheim |
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pN
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wenn Primärerkrankung und wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie DCIS oder invasives Karzinom
Bei der pN-Klassifikation müssen die Subkategorien für pN1, pN2, pN3 verschlüsselt werden. pNX darf nur angewandt werden, falls keine Lymphknoten untersucht wurden. Wenn die pathologische Klassifikation auf einer Sentinel-Lymphknoten-Untersuchung basiert, muss diese durch den Zusatz (sn) gekennzeichnet werden, also beispielsweise pN1(sn). Im Falle einer vorausgegangenen neoadjuvanten Therapie (vorausgegangene endokrine oder Chemotherapie, vgl. Datenfeld "erhaltene präoperative tumorspezifische Therapie") muss die ypN-Klassifikation angewandt werden. Wenn ausschließlich vor der neoadjuvanten Therapie eine Lymphknotenbiopsie erfolgte, wird das Präfix „y“ nicht verwendet, sondern es ist die pN-Klassifikation anzuwenden. Falls nach der neoadjuvanten Therapie noch weitere Lymphknoten entfernt wurden, so muss die ypTNM Klassifikation angewandt werden. |
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Grading
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wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie DCIS
In der S-3-Leitlinie "Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau"(1) ist für das DCIS das Graduierungsschema nach WHO 2003 angeführt: 1. Graduierung (WHO): Grad 1 = Low Grade = Kerngrad 1 ohne Nekrosen Grad 2 = Intermediate Grade = Kerngrad 1 mit Nekrosen oder Kerngrad 2 ohne/mit Nekrosen Grad 3 = High Grade = Kerngrad 3 ohne/mit Nekrosen (1) Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften], DKG [Deutsche Krebsgesellschaft] und DKH [Deutsche Krebshilfe] (2018): AWMF-Registernummer 032-045OL. S3-Leitlinie: Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. Langversion 4.1. Stand: September 2018. Berlin: AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften]. 329f. URL: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OLl_S3_Mammakarzinom_2018-09.pdf (abgerufen am: 20.09.2018). |
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Gesamttumorgröße
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wenn operative Therapie abgeschlossen
und Histologie DCIS
Eine aussagekräftige Größenbestimmung an der Vakuumbiopsie, die oftmals aus 20-30 Fragmenten besteht, ist nicht möglich und wird deshalb auch nicht gefordert. Von daher ist in solchen Fällen eine näherungsweise Bestimmung der Ausdehnung des DCIS anhand der präoperativen Bildgebung (Mikrokalk-Ausdehnung) üblich und soll hier dokumentiert werden, um für die weitere Planung der Therapie ein Größenmaß zu haben. |
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Grading (WHO)
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wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie Primärtumor invasives Karzinom Auswahl nach Schlüssel: G Beim invasiven Karzinom erfolgt das Grading nach Elston und Ellis(1) (sog. Nottingham histologic grading). Eine begleitende in-situ-Komponente wird beim Grading invasiver Karzinome nicht berücksichtigt. (1) Elston CW, Ellis IO (1991) Pathological prognostic factors in breast cancer. 1. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology 19: 403-410. (2) Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften], DKG [Deutsche Krebsgesellschaft] und DKH [Deutsche Krebshilfe] (2018): AWMF-Registernummer 032-045OL.S3-Leitlinie: Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. Langversion 4.1. Stand: September 2018. Berlin: AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften]. 329f . URL: httsp://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OLl_S3_Mammakarzinom_2018-09.pdf (abgerufen am: 20.09.2018). |
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immunhistochemischer Hormonrezeptorstatus
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wenn operative
Therapie abgeschlossen und
Histologie Primärtumor invasives Karzinom
Bei Rezidiverkrankungen bezieht sich das Datenfeld auf die Bestimmung des Hormonrezeptorstatus aus dem Gewebe des Rezidivs. Angabe zum endgültigen Rezeptorstatus • positiv/negativ nur dann, falls Hormonrezeptoren mit immunhistochemischen Verfahren bestimmt wurden • Angabe auch, wenn die Hormonrezeptoren aus der präoperativen Stanzbiopsie bestimmt wurden Die Interpretation der immunhistochemischen Reaktionsergebnisse folgt den Empfehlungen der ASCO/CAP-Leitlinien (Hammond, ME et al. 2010): • ER- bzw. PgR-positiv: mindestens 1 % positive Tumorzellkerne • ER- oder PgR-negativ: weniger als 1 % positive Tumorzellkerne. (1)Hammond ME, Hayes DF, Dowsett M, Allred D., Hagerty K L, Badve S, Fitzgibbons P., Francis G, Goldstein NS, Hayes M, Hicks D G, Lester S, Love R, Mangu P B, McShane L, Miller K, Osborne C K, Paik S, Perlmutter J, Rhodes A, Sasano H, Schwartz J N, Sweep F C, Taube S, Torlakovic E E, Valenstein , Viale G, Visscher D, Wheeler T, Williams R B, Wittliff J, Wolff A C. American Society of Clinical Oncology/College Of American Pathologists guideline recommendations for immunohistochemical testing of estrogen and progesterone receptors in breast cancer. J Clin Oncol 2010; 28(16):2784-2795. |
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HER2-Status
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wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie Primärtumor invasives Karzinom
Angabe auch, wenn der HER2-Status aus der präoperativen Stanzbiopsie bestimmt wurde. Die Bewertung der Ergebnisse orientiert sich an den Empfehlungen des ASCO/CAP Clinical Practice Guideline Update 2013 (Wolff, AC et al. 2013(1), 2015(2)) • negativer HER2-Status:
Diese Testergebnis-Kategorien werden auch in dem Update der S3-Leitlinie zur Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms (2017) angewendet (AWMF/DKG/DKH(3)). Die S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms(3) und die Empfehlungen der ASCO/CAP sehen vor, ein Testergebnis in der Borderline-Kategorie (grenzwertiger Test) eine Re-Testung auslösen sollte (andere validierte Methode an dem gleichen Material oder Neutestung an anderem Material, beispielsweise am Exzidat, wenn Borderline-Ergebnis an der Nadelbiopsie). Ziel ist es letztlich, zu einem klaren HER2-Testergebnis (negativ oder positiv) als Grundlage für die klinische Entscheidungsfindung zukommen. Bei der „Borderline“-Kategorie handelt sich um eine bislang unzureichend untersuchte Subgruppe, bei der unsicher ist, wie viele der betroffenen Patientinnen von einer Anti-HER2-Therapie profitieren(3). (1) Wolff, AC; Hammond, MEH; Kimberly, HA; Harvey, BE; Mangu, PB; Bartlett, JMS; et al. (2018): Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Testing in Breast Cancer: American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists Clinical Practice Guideline Focused Update. JCO – Journal of Clinical Oncology 36(20): 2105-2122. DOI: 10.1200/jco.2018.77.8738. (2) Wolff AC, Hammond ME, Hicks DG, Allison KH, Bartlett JM, Bilous M, Fitzgibbons P, Hanna W, Jenkins RB, Mangu PB et al. . 2015. Reply to E.A. Rakha et al. J Clin Oncol 33(11):1302-4 (3) Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften], DKG [Deutsche Krebsgesellschaft] und DKH [Deutsche Krebshilfe] (2018): AWMF-Registernummer 032-045OL. S3-Leitlinie: Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. Langversion 4.1. Stand: September 2018. Berlin: AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften] 329f. URL: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OLl_S3_Mammakarzinom_2018-09.pdf (abgerufen am: 20.09.2018). |
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histologisch gesicherte Multizentrizität
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wenn operative
Therapie abgeschlossen
und Histologie DCIS oder Primärtumor
invasives Karzinom
Gemäß Empfehlung der S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms ist Multizentrizität definiert als Auftreten von getrennten Karzinomherden in mehr als einem Quadranten bzw. bei einem Abstand von mindestens 4 cm zwischen den Herden(1). (1) Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften], DKG [Deutsche Krebsgesellschaft] und DKH [Deutsche Krebshilfe] (2018): AWMF-Registernummer 032-045OL. S3-Leitlinie: Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. Langversion 4.1. Stand: September 2018. Berlin: AWMF [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften] 329f. URL: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OLl_S3_Mammakarzinom_2018-09.pdf (abgerufen am: 20.09.2018). |
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R0-Resektion
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Eine R0-Resektion liegt vor bei endgültig tumorfreiem Resektionsrand nach Abschluss der primär-operativen Therapie.
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geringster Abstand des Tumors (invasiver und nicht-invasiver Anteil) zum Resektionsrand
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Anzahl der zur Erlangung von R0 notwendigen Nachoperationen
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Eine Nachoperation ist ein nach einer ersten Operation (Ersteingriff) nötig gewordener weiterer, erneuter operativer Eingriff an dieser Brust (im Zusammenhang mit der Erkrankung an dieser Brust, z. B. Gewebe-Nachresektion im Rahmen einer Nachoperation) • Es zählen alle Nachoperationen, die die Patientin im Zusammenhang mit der Erkrankung an dieser Brust erhalten hat. Z. B. während eines vorhergehenden Aufenthalts in Ihrer oder in einer anderen Einrichtung. • Eine sekundäre Mastektomie zur Erlangung von R0 ist somit als Nachoperation zu werten. • Alleinige Operationen an den Lymphknoten gelten nicht als Ersteingriff an dieser Brust. • Wenn der R0-Status mit der ersten Operation erreicht wurde, ist hier "keine Nachoperation. R0 mit Ersteingriff erlangt" anzugeben. |
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Wie viele Nachoperationen an der betroffenen Brust zur Erlangung R0 wurden davon in Ihrer Einrichtung durchgeführt?
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Eine Nachoperation ist ein nach einer ersten Operation
(Ersteingriff) nötig gewordener weiterer, erneuter operativer
Eingriff an dieser Brust (im Zusammenhang mit der Erkrankung an dieser
Brust, z. B. Gewebe-Nachresektion im Rahmen einer Nachoperation).
• Es zählen nur Nachoperationen, die in Ihrer Einrichtung erfolgt sind im Zusammenhang mit der Erkrankung an dieser Brust. • Eine sekundäre Mastektomie zur Erlangung von R0 ist somit als Nachoperation zu werten. • Alleinige Operationen an den Lymphknoten gelten nicht als Ersteingriff an dieser Brust. |
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brusterhaltende Therapie (BET)
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wenn Primärerkrankung
oder
wenn Z. n. BET
und wenn operative Therapie abgeschlossen und wenn Histologie DCIS oder
invasives Karzinom
BET = "ja", wenn bei der Patientin bei abgeschlossener operativer Behandlung eine Restbrustdrüse erhalten ist. Dies gilt auch dann, wenn der Eingriff an der Brust in einem vorhergehenden Aufenthalt oder in einer anderen Einrichtung durchgeführt wurde. |
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Entfernung unmarkierter axillärer Lymphknoten bei diesem oder vorausgegangenem Aufenthalt durchgeführt
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wenn
Primärerkrankung und wenn operative Therapie
abgeschlossen und wenn Histologie DCIS oder invasives Karzinom
Bei mehrzeitigem operativem Vorgehen muss die Abfrage bejaht werden, wenn im Rahmen der Behandlung der Primärerkrankung eine axilläre Lymphknotenentfernung (ausgenommen alleinige SLNB) durchgeführt wurde. Dies gilt auch, wenn dies in einer anderen Einrichtung erfolgt ist. auch "ja, einzelne Lymphknoten", wenn im Rahmen einer SLNB einzelne zusätzliche, nicht markierte Lymphknoten entfernt wurden oder wenn ohne SLNB keine systematische Axilladissektion erfolgte. Die Entnahme mehrerer Lymphknoten im Rahmen der Sentinel-Lymphknotenentfernung ist nicht gleichbedeutend mit einer Axilladissektion. "ja, Axilladissektion", wenn eine systematische Axilladissektion erfolgte |
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Sentinel-Lymphknoten-Biopsie bei diesem oder vorausgegangenem Aufenthalt durchgeführt
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wenn Primärerkrankung und wenn operative Therapie abgeschlossen und wenn Histologie DCIS oder invasives Karzinom
Bei mehrzeitigem operativem Vorgehen muss die Abfrage bejaht werden, wenn im Rahmen der Behandlung der Primärerkrankung eine SLNB durchgeführt wurde. Dies gilt auch, wenn dies in einer anderen Einrichtung erfolgt ist. |
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postoperative Therapieplanung in interdisziplinärer Tumorkonferenz
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wenn für mindestens 1 Brust: operative
Therapie abgeschlossen und Histologie
maligne Neoplasie (einschließlich in-situ-
Karzinom)
Die nachstehenden Ausführungen folgen den in der S3-Leitlinie Mammachirurgie(1), den im Erhebungsbogen für Brustkrebszentren der DKG/DGS(2) und den von Wilson et al.(3) formulierten Empfehlungen hinsichtlich der dem Pathologen(1) bzw. dem Tumorboard(2,3) vorzuliegenden Unterlagen sowie der interdisziplinären Zusammensetzung des Tumorboards(2,3). "ja", auch wenn die interdisziplinäre Tumorkonferenz nach Beendigung des stationären Aufenthalts erfolgt ist. Es wird empfohlen, dass sich die Tumorkonferenz wie folgt
zusammensetzt: Brustoperateur/Brustoperateurin, Radiologe/Radiologin,
Pathologe/Pathologin, Internistische(r), ggfls. gynäkologische(r)
und strahlentherapeutische(r) Onkologe/Onkologin. Entsprechend der
Krankheitssituation sollten die psychoonkologischen,
orthopädischen, neuro-, allgemein-, viszeral-, thorax- und
unfallchirurgischen Fachdisziplinen sowie die der Plastischen Chirurgie
und der Pflege (Breast Care Nurse) hinzugezogen werden. (2,3) |
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Entlassungsdatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020 das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020 |
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56 |
Entlassungsdiagnose(n)
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Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw.
die Quartalsdiagnosen
angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem
Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung
stehen. |
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CHE
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1 |
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte
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Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der
Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern
und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG
oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem
Krankenhausinformationssystem
(KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden. |
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3 |
eGK-Versichertennummer
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Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" des Versicherten
wird von den
Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen
übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3
SGB V). Diese Information ist nur für
gesetzlich Versicherte relevant. Wenn es sich um einen solchen Fall (gesetzlich versicherter Patient)
handelt, muss die Information im QS-Datensatz dokumentiert werden. Sie
kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw.
Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.
Achtung: Dieses Datenfeld ist vor dem QS-Export an die zuständige Datenannahmestelle mit dem öffentlichen Schlüssel der Vertrauensstelle zu verschlüsseln. |
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CHE
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4 |
Institutionskennzeichen
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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CHE
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5 |
entlassender Standort
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In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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CHE
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6 |
behandelnder Standort (OPS)
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Der „behandelnde
Standort“ entspricht dem
Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung
gemäß
auslösendem OPS-Kode erbringt.
Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird. Wurden mehrere dokumentationspflichtige Leistungen (OPS-Kodes) während des stationären Aufenthaltes erbracht, ist der „behandelnde Standort“ in Bezug auf die Erstprozedur zu dokumentieren. |
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CHE
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8 |
einrichtungsinterne Identifikationsnummer des Patienten
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Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. |
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CHE
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9 |
Geburtsdatum
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Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.
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10 |
Geschlecht
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Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.
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CHE
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11 |
Aufnahmedatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der
DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme
innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020. |
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13 |
Prozedur während des stationären Aufenthaltes
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In diesem Verfahren ist die Angabe bestimmter OPS-Kodes
über die auslösenden Kodierungen hinaus von besonderer
Relevanz. Folgende Kodes sind verpflichtend zu dokumentieren. (Siehe Anhang) Für jeden dieser OPS-Kode
gemäß Entlassungsanzeige ist ein eigener Teildatensatz
anzulegen.
Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2021 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2020 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn derPatientam 31.12.2020 aufgenommen worden ist. |
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14 |
Datum der Prozedur während des stationären Aufenthaltes
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OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden. |
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CHE
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15 |
Wann – in Bezug auf die Cholezystektomie – wurde der Patient transfundiert?
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Für die erste Bluttransfusion ist zu
dokumentieren, ob diese bereits vor der Cholezystektomie stattgefunden
hat („Present before Operation“).
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QSDokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall. Beispiel: 1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2020 bis zum 10.1.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2020 bis zum 20.1.2020 Es sind auch Transfusionen anzugeben, die zwischen dem 15.1.2020 und 20.1.2020 gegeben wurden. |
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16 |
Diagnose(n)
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In diesem Verfahren ist die Angabe bestimmter ICD-Kodes
über die auslösenden Kodierungen hinaus von besonderer
Relevanz. Folgende Kodes sind verpflichtend zu dokumentieren. (Siehe Anhang)
Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2021 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2020 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2020 aufgenommen worden ist. |
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17 |
Streptokokkensepsis: War die Diagnose vor der Cholezystektomie bekannt?
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Für die Diagnose ist zu
dokumentieren, ob diese
bereits vor der Cholezystektomie bekannt war („Present before
Operation“).
Beim Auftreten von mehreren Ereignissen ist dieses Feld nur einmalig beim Bekanntwerden der ersten für das Datenfeld relevanten Diagnose auszufüllen. Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QSDokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall. Beispiel: 1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2020 bis zum 10.1.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2020 bis zum 20.1.2020 Es sind auch Diagnosen anzugeben, die zwischen dem 15.1.2020 und 20.1.2020 vorlagen. |
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Sonstige Sepsis: War die Diagnose vor der Cholezystektomie bekannt?
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Für die Diagnose ist zu
dokumentieren, ob diese
bereits vor der Cholezystektomie bekannt war („Present before
Operation“).
Beim Auftreten von mehreren Ereignissen ist dieses Feld nur einmalig beim Bekanntwerden der ersten für das Datenfeld relevanten Diagnose auszufüllen. Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QSDokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall. Beispiel: 1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2020 bis zum 10.1.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2020 bis zum 20.1.2020 Es sind auch Diagnosen anzugeben, die zwischen dem 15.1.2020 und 20.1.2020 vorlagen. |
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19 |
Erysipel: War die Diagnose vor der Cholezystektomie bekannt?
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Für die Diagnose ist zu
dokumentieren, ob diese
bereits vor der Cholezystektomie bekannt war („Present before
Operation“).
Beim Auftreten von mehreren Ereignissen ist dieses Feld nur einmalig beim Bekanntwerden der ersten für das Datenfeld relevanten Diagnose auszufüllen. Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QSDokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall. Beispiel: 1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2020 bis zum 10.1.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2020 bis zum 20.1.2020 Es sind auch Diagnosen anzugeben, die zwischen dem 15.1.2020 und 20.1.2020 vorlagen. |
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Akute Blutungsanämie: War die Diagnose vor der Cholezystektomie bekannt?
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Für die Diagnose ist zu
dokumentieren, ob diese
bereits vor der Cholezystektomie bekannt war („Present before
Operation“).
Beim Auftreten von mehreren Ereignissen ist dieses Feld nur einmalig beim Bekanntwerden der ersten für das Datenfeld relevanten Diagnose auszufüllen. Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QSDokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall. Beispiel: 1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2020 bis zum 10.1.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2020 bis zum 20.1.2020 Es sind auch Diagnosen anzugeben, die zwischen dem 15.1.2020 und 20.1.2020 vorlagen. |
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Akute hämorrhagische Gastritis: War die Diagnose vor der Cholezystektomie bekannt?
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Für die Diagnose ist zu
dokumentieren, ob diese
bereits vor der Cholezystektomie bekannt war („Present before
Operation“).
Beim Auftreten von mehreren Ereignissen ist dieses Feld nur einmalig beim Bekanntwerden der ersten für das Datenfeld relevanten Diagnose auszufüllen. Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QSDokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall. Beispiel: 1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2020 bis zum 10.1.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2020 bis zum 20.1.2020 Es sind auch Diagnosen anzugeben, die zwischen dem 15.1.2020 und 20.1.2020 vorlagen. |
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22 |
Sonstige akute Gastritis: War die Diagnose vor der Cholezystektomie bekannt?
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Für die Diagnose ist zu
dokumentieren, ob diese
bereits vor der Cholezystektomie bekannt war („Present before
Operation“).
Beim Auftreten von mehreren Ereignissen ist dieses Feld nur einmalig beim Bekanntwerden der ersten für das Datenfeld relevanten Diagnose auszufüllen. Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QSDokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall. Beispiel: 1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2020 bis zum 10.1.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2020 bis zum 20.1.2020 Es sind auch Diagnosen anzugeben, die zwischen dem 15.1.2020 und 20.1.2020 vorlagen. |
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23 |
Akute Peritonitis: War die Diagnose vor der Cholezystektomie bekannt?
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Für die Diagnose ist zu
dokumentieren, ob diese
bereits vor der Cholezystektomie bekannt war („Present before
Operation“).
Beim Auftreten von mehreren Ereignissen ist dieses Feld nur einmalig beim Bekanntwerden der ersten für das Datenfeld relevanten Diagnose auszufüllen. Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QSDokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall. Beispiel: 1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2020 bis zum 10.1.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2020 bis zum 20.1.2020 Es sind auch Diagnosen anzugeben, die zwischen dem 15.1.2020 und 20.1.2020 vorlagen. |
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24 |
Sonstige Peritonitis: War die Diagnose vor der Cholezystektomie bekannt?
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Für die Diagnose ist zu
dokumentieren, ob diese
bereits vor der Cholezystektomie bekannt war („Present before
Operation“).
Beim Auftreten von mehreren Ereignissen ist dieses Feld nur einmalig beim Bekanntwerden der ersten für das Datenfeld relevanten Diagnose auszufüllen. Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QSDokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall. Beispiel: 1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2020 bis zum 10.1.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2020 bis zum 20.1.2020 Es sind auch Diagnosen anzugeben, die zwischen dem 15.1.2020 und 20.1.2020 vorlagen. |
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25 |
Perforation des Gallengangs: War die Diagnose vor der Cholezystektomie bekannt?
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Für die Diagnose ist zu
dokumentieren, ob diese
bereits vor der Cholezystektomie bekannt war („Present before
Operation“).
Beim Auftreten von mehreren Ereignissen ist dieses Feld nur einmalig beim Bekanntwerden der ersten für das Datenfeld relevanten Diagnose auszufüllen. Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QSDokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall. Beispiel: 1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2020 bis zum 10.1.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2020 bis zum 20.1.2020 Es sind auch Diagnosen anzugeben, die zwischen dem 15.1.2020 und 20.1.2020 vorlagen. |
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26 |
Fistel des Gallengangs: War die Diagnose vor der Cholezystektomie bekannt?
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Für die Diagnose ist zu
dokumentieren, ob diese
bereits vor der Cholezystektomie bekannt war („Present before
Operation“).
Beim Auftreten von mehreren Ereignissen ist dieses Feld nur einmalig beim Bekanntwerden der ersten für das Datenfeld relevanten Diagnose auszufüllen. Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QSDokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall. Beispiel: 1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2020 bis zum 10.1.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2020 bis zum 20.1.2020 Es sind auch Diagnosen anzugeben, die zwischen dem 15.1.2020 und 20.1.2020 vorlagen. |
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CHE
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27 |
Entlassungsdatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020 das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020 |
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1 |
Institutionskennzeichen
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Achtung! Diese Information soll automatisch aus den
stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.
Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden. |
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2 |
entlassender Standort
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In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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3 |
Betriebsstätten-Nummer
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Achtung! Diese Information soll automatisch aus den
stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.
Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt. Die Betriebsstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. |
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4 |
Fachabteilung
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Achtung! Diese Information soll automatisch aus den
stationären Abrechnungsdaten Ihres Krankenhauses übernommen
werden.
Hier wird die aufnehmende Abteilung aus den Routinedaten generiert. |
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DEK
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5 |
Identifikationsnummer des Patienten
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Achtung! Diese Information soll automatisch aus den
stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.
Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. |
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DEK
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6 |
Geburtsdatum
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Achtung! Diese Information soll automatisch aus den
stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.
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7 |
Geschlecht
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Achtung! Diese Information soll automatisch aus den
stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.
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DEK
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8 |
Aufnahmedatum Krankenhaus
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Achtung! Diese Information soll automatisch aus den
stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.
Besonderheiten bei der DRG- Fallzusammenführung: Bei der DRG- Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG- Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS- Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall. Beispiel: 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020 |
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DEK
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9 |
Aufnahmegrund
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Achtung! Diese Information soll automatisch aus den
stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.
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DEK
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10 |
Entlassungsdatum Krankenhaus
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Achtung! Diese Information soll automatisch aus den
stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.
Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung: Bei der DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall. Beispiel: 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020. |
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11 |
Entlassungsgrund
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Achtung! Diese Information soll automatisch aus den
stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.
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DEK
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12 |
Wievielter Dekubitus?
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Diese Information soll automatisch eingetragen werden.
Hier sind alle Dekubitusulcera für einen Patienten ab einem Grad/Kategorie 2 zu kodieren. Es handelt sich bei dieser Angabe um eine laufende Nummer des Dekubitus Grad/Kategorie 2. Sie soll nicht den chronologischen Ablauf der Dekubitusulcera abbilden, sondern ist für das Anlegen von Teildatensätzen notwendig. |
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DEK
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13 |
Gradeinteilung und Lokalisation des Dekubitus
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Achtung! Diese Information soll automatisch aus den
stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.
Es ist für alle im Abrechnungsdatensatz mit L89.1-, L89.2-, L89.3- oder L89.9 kodierten Dekubitus der Schweregrad/ die Kategorie anzugeben. Dieser entspricht den Angaben im Abrechnungsdatensatz. Dekubitusulcera mit einem Grad/ einer Kategorie 1 (L89.0-) sind nicht zu dokumentieren. L89.1- Dekubitus 2. Grades: Dekubitus (Druckgeschwür) mit Abschürfung, Blase, Teilverlust der Haut mit Einbeziehung von Epidermis und/ oder Dermis oder Hautverlust o.n.A. L89.2- Dekubitus 3. Grades: Dekubitus (Druckgeschwür) mit Verlust aller Hautschichten mit Schädigung oder Nekrose des subkutanen Gewebes, die bis auf die darunterliegende Faszie reichen kann. L89.3- Dekubitus 4. Grades: Dekubitus (Druckgeschwür) mit Nekrose von Muskeln, Knochen oder stützenden Strukturen (z.B. Sehnen oder Gelenkkapseln). L89.9- Dekubitus, Grad nicht näher bezeichnet: Dekubitus (Druckgeschwür) ohne Angabe eines Grades. Daneben ist die Lokalisation anzugeben: Die Lokalisation entspricht der fünften Stelle des L89.- ICD-Kodes. Wird der Punkt in L89.- mit gezählt, handelt es sich um die sechste Stelle. 0 = Kopf 1 = Obere Extremität 2 = Dornfortsätze 3 = Beckenkamm [Spina iliaca] 4 = Kreuzbein [Steißbein] 5 = Sitzbein 6 = Trochanter 7 = Ferse 8 = Sonstige Lokalisationen der unteren Extremität 9 = Sonstige und nicht näher bezeichnete Lokalisationen Die Seitenlokalisation ist dem Zusatzkennzeichen zur Seitenlokalisation für den L89.- zu entnehmen und ist im nachfolgenden Datenfeld "Seitenlokalisation" zu kodieren. |
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DEK
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14 |
Seitenlokalisation
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Achtung!
Diese Information soll
automatisch aus den
stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen
werden.
An dieser Stelle ist die Seitenlokalisation des unter Datenfeld "Gradeinteilung und Lokalisation des Dekubitus" angegebenen Dekubitus zu kodieren. Das Zusatzkennzeichen zur Seitenlokalisation bezeichnet die Seitenlokalisation nach Format § 301-Vereinbarung. Hinweis: K wird generiert, wenn keine Seitenangabe für den unter Datenfeld "Gradeinteilung und Lokalisation des Dekubitus" dokumentierten Dekubitus in den Abrechnungsdaten nach § 301-Vereinbarung zu finden ist. |
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DEK
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15 |
War der Dekubitus bei der Aufnahme vorhanden? ("Present on Admission")
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Für den hier angegebenen Dekubitus ist zu
dokumentieren, ob bei Aufnahme ein Dekubitus (an dieser Stelle,
unabhängig vom Grad/der Kategorie des Dekubitus) vorlag.
Hinweise:
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.1.2020
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.1.2020 Es ist anzugeben, ob der zu dokumentierende Dekubitus am 05.01.2020 vorlag. |
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DEK
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16 |
War der Dekubitus bei der Entlassung vorhanden? ("Present on Discharge")
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Für den hier angegebenen Dekubitus ist zu
dokumentieren, ob bei Entlassung ein Dekubitus (an dieser Lokalisation,
unabhängig vom Grad/der Kategorie des Dekubitus) vorlag.
Hinweise:
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Es ist anzugeben, ob der zu dokumentierende Dekubitus am 20.01.2020 vorlag. |
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17 |
Diabetes Mellitus Typ 1 oder 2
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Achtung! Diese Information soll automatisch aus den
stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.
"Ja" wird aus den Routinedaten (stationäre Abrechnungsdaten) generiert, wenn einer der folgenden Kodes nach ICD-10-GM vorliegt: E10.- „Diabetes mellitus, Typ 1" E11.- „Diabetes mellitus, Typ 2" |
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18 |
sonstiger Diabetes Mellitus
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Achtung! Diese Information soll
automatisch aus den
stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen
werden.
"Ja" wird aus den Routinedaten (stationäre Abrechnungsdaten) generiert, wenn folgender Kode nach ICD-10-GM vorliegt: : E13.- "Sonstiger näher bezeichneter Diabetes mellitus" |
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eingeschränkte Mobilität
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Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.
"Ja" wird aus den Routinedaten (stationäre Abrechnungsdaten) generiert, wenn mindestens einer der folgenden Kodes nach ICD-10-GM vorliegt: G20.- „Primäres Parkinson-Syndrom“ G81.- „Hemiparese und Hemiplegie“ G82.- "Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie" G83.- „Sonstige Lähmungssyndrome“ M24.5 „Gelenkkontraktur“ M62.- „Sonstige Muskelkrankheiten“ R26.3 „Immobilität“ R40.- „Somnolenz, Sopor und Koma“ R46.- „Symptome, die das äußere Erscheinungsbild und das Verhalten betreffen“ S14.- „Verletzung der Nerven und des Rückenmarkes in Halshöhe“ S24.- „Verletzung der Nerven und des Rückenmarkes in Thoraxhöhe“ Z74.0 „Hilfsbedürftigkeit wegen eingeschränkter Mobilität“ Z99.3 „Langzeitige Abhängigkeit vom Rollstuhl“ |
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20 |
Infektion
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Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.
"Ja" wird aus den Routinedaten (stationäre Abrechnungsdaten) generiert, wenn mindestens einer der folgenden Kodes nach ICD-10-GM vorliegt: A40.- „Streptokokkensepsis“ A41.- „Sonstige Sepsis“ J15.- „Pneumonie durch Bakterien, anderenorts nicht klassifiziert“ J16.- „Pneumonie durch sonstige Infektionserreger, anderenorts nicht klassifiziert“ J17.-* „Pneumonie bei anderenorts klassifizierten Krankheiten“ J18.- „Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet“ J69.- „Pneumonie durch feste und flüssige Substanzen“ M72.6- „Nekrotisierende Fasziitis“ M86.- „Osteomyelitis“ R57.2 „Septischer Schock“ R65.-! „Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom [SIRS]“ |
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21 |
Demenz und Vigilanzstörung
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Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.
"Ja" wird aus den Routinedaten (stationäre Abrechnungsdaten) generiert, wenn mindestens einer der folgenden Kodes nach ICD-10-GM vorliegt: F00.-* „Demenz bei Alzheimer-Krankheit“ F01.- „Vaskuläre Demenz“ F02.-* „Demenz bei anderenorts klassifizierten Krankheiten“ F03.- „Nicht näher bezeichnete Demenz“ G30.- † „Alzheimer-Krankheit“ |
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22 |
Inkontinenz
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Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.
"Ja" wird aus den Routinedaten (stationäre Abrechnungsdaten) generiert, wenn mindestens einer der folgenden Kodes nach ICD-10-GM vorliegt: N39.- „Sonstige Krankheiten des Harnsystems“ R15 „Stuhlinkontinenz“ R32 „Nicht näher bezeichnete Harninkontinenz“ |
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23 |
Untergewicht oder Mangelernährung
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Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.
"Ja" wird aus den Routinedaten (stationäre Abrechnungsdaten) generiert, wenn mindestens einer der folgenden Kodes nach ICD-10-GM vorliegt: E41.- „Alimentärer Marasmus“ E43.- „Nicht näher bezeichnete erhebliche Energie- und Eiweißmangelernährung“ E44.- „Energie- und Eiweißmangelernährung mäßigen und leichten Grades“ E46.- „Nicht näher bezeichnete Energie- und Eiweißmangelernährung“ R64 „Kachexie“ |
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DEK
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24 |
Adipositas
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Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.
"Ja" wird aus den Routinedaten (stationäre Abrechnungsdaten) generiert, wenn folgender Kode nach ICD-10-GM vorliegt: „Adipositas“ mit „Body-Mass-Index [BMI] von 40 und mehr“ |
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25 |
weitere schwere Erkrankungen
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Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.
"Ja" wird aus den Routinedaten (stationäre Abrechnungsdaten) generiert, wenn mindestens einer der folgenden Kodes nach ICD-10-GM vorliegt: B37.1 „Kandidose der Lunge“ B37.7 „Candida-Sepsis“ D50.- „Eisenmangelanämie“ D51.- „Vitamin-B12-Mangelanämie“ D52.- „Folsäure-Mangelanämie“ D53.- „Sonstige alimentäre Anämien“ D61.- „Sonstige aplastische Anämien“ D62.- „Akute Blutungsanämie“ D63.-* „Anämie bei chronischen, anderenorts klassifizierten Krankheiten“ D64.- „Sonstige Anämien“ D72.8 „Sonstige näher bezeichnete Krankheiten der Leukozyten“ G63.2* „Diabetische Polyneuropathie“ K70.- „Alkoholische Leberkrankheit“ K72.- „Leberversagen, anderenorts nicht klassifiziert“ K74.- „Fibrose und Zirrhose der Leber“ N17.- „Akutes Nierenversagen“ N18.4 „Chronische Nierenkrankheit, Stadium 4“ N18.5 „Chronische Nierenkrankheit, Stadium 5“ N99.0 „Nierenversagen nach medizinischen Maßnahmen“ R18 „Aszites“ R34 „Anurie und Oligurie“ R60.- „Ödem, anderenorts nicht klassifiziert“ R77.0 „Veränderungen der Albumine“ U69.01 „Anderenorts klassifizierte, im Krankenhaus erworbene Pneumonie, die mehr als 48 Stunden nach Aufnahme auftritt“ U69.02 „Anderenorts klassifizierte, im Krankenhaus erworbene Pneumonie, die entweder bei Aufnahme besteht oder innerhalb von 48 Stunden nach Aufnahme auftritt, bei bekannter, bis zu 28 Tage zurückliegender Hospitalisierung“ U69.03 „Anderenorts klassifizierte, im Krankenhaus erworbene Pneumonie, die entweder bei Aufnahme besteht oder innerhalb von 48 Stunden nach Aufnahme auftritt, bei bekannter, 29 bis zu 90 Tage zurückliegender Hospitalisierung“ Z99.2 „Langzeitige Abhängigkeit von Dialyse bei Niereninsuffizienz“ |
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DEK
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26 |
Dauer der Beatmung
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Achtung! Diese Information soll automatisch aus den
stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.
Hier wird die Anzahl der Beatmungsstunden aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses abgeleitet. |
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DIAL
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1 |
Status des Leistungserbringers
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Das Datenfeld "Status des Leistungserbringers" dient der Identifikation desjenigen, der den Eingriff durchführt.
Handelt es sich bei dem durchführenden Arzt um einen vom Krankenhaus angestellten Arzt, ist Schlüsselwert 1 zu wählen (Ausnahme: werden Leistungen im Rahmen von Ermächtigungen erbracht, ist durch den ermächtigten Arzt Schlüsselwert 2 zu wählen). Hierzu zählen insbesondere Angestellte des Krankenhauses und Honorarärzte (auch Beleghonorarärzte). Hierbei ist unerheblich, in welchem Kontext die Leistung erbracht wird (z.B. §115b ambulantes Operieren, §140 Verträge zur integrierten Versorgung, etc.). Führt der Arzt seine Leistung als Vertragsarzt durch (hierzu zählen auch durch ermächtigte Ärzte erbrachte Leistungen), ist Schlüsselwert 2 zu wählen. Hierbei ist unerheblich, ob die Leistung in der Praxis, im MVZ oder belegärztlich/ermächtigt im Krankenhaus erbracht wird. Handelt es sich bei dem durchführenden Arzt um einen Vertragsarzt, der seine Leistung im Rahmen eines Selektivvertrages (§§73b und 140a SGB V) erbringt, ist Schlüsselwert 3 zu wählen. Diese zusätzliche Kategorie ist aufgrund eines abweichenden Datenflusses erforderlich. |
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DIAL
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3 |
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte
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Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der
Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern
und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG
oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem
Krankenhausinformationssystem
(KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden. |
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DIAL
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6 |
eGK-Versichertennummer
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Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" des Versicherten
wird von den
Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen
übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3
SGB V). Diese Information ist nur für
gesetzlich Versicherte relevant. Wenn es sich um einen solchen Fall (gesetzlich versicherter Patient)
handelt, muss die Information im QS-Datensatz dokumentiert werden. Sie
kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw.
Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.
Achtung: Dieses Datenfeld ist vor dem QS-Export an die zuständige Datenannahmestelle mit dem öffentlichen Schlüssel der Vertrauensstelle zu verschlüsseln. |
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DIAL
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7 |
Institutionskennzeichen
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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DIAL
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8 |
entlassender Standort
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In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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DIAL
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9 |
behandelnder Standort
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Der „behandelnde
Standort“ entspricht dem
Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung
gemäß
auslösendem OPS-Kode erbringt.
Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird. |
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DIAL
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11 |
Betriebsstättennummer ambulant
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Die von der KV vergebene
"Betriebsstättennummer (BSNR)" identifiziert die Arztpraxis
als abrechnende Einheit und ermöglicht die Zuordnung
ärztlicher Leistungen zum Ort der Leistungserbringung. Dabei
umfasst der Begriff Arztpraxis auch Medizinische Versorgungszentren
(MVZ), Institute, Notfallambulanzen sowie Ermächtigungen von
am Krankenhaus beschäftigten Ärzten.
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Die von der KV vergebene "Betriebsstätten-Nummer
(BSNR)" identifiziert die Hauptbetriebsstätte als abrechnende
Einheit und ermöglicht die Zuordnung ärztlicher Leistungen.
Dabei bezieht sich die einrichtungsbezogene QS-Dokumentation auf die
Arztpraxis oder Medizinische Versorgungszentren (MVZ) bzw. die
Hauptbetriebsstätte, unabhängig davon, in welcher Einrichtung
die ambulanten Operationen durchgeführt werden.
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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DIAL
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13 |
einrichtungsinterne Identifikationsnummer des Patienten
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Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. |
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DIAL
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14 |
Aufnahmedatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der
DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme
innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020. |
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DIAL
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17 |
Therapiestatus
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Bitte geben Sie "kurzzeitige Dialysebehandlung" an, wenn der Patient
a) in Ihrer Einrichtung eine Gast-/Feriendialyse erhalten hat oder b) akut als Notfall bei Ihnen dialysiert werden musste und regulär bei einem anderen Leistungserbringer in ständiger Dialysebehandlung ist. Bitte geben Sie "ständige Dialysebehandlung" an, wenn der Patient ständig bei Ihnen in Dialysebehandlung ist. |
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DIAL
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18 |
Beginn der Dialysetherapie (Datum der Erstdialyse)
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Bitte geben Sie das Datum an, an dem die chronische
Dialysetherapie wegen chronischer Niereninsuffizienz begonnen hat. Der
erste Tag der Dialysetherapie wird wie folgt definiert:
Eine chronische Dialysetherapie erhält ein Patient, wenn dieser mindestens 13 Wochen ohne Unterbrechung mindestens einmal pro Woche dialysiert wird. Ist dies der Fall, so ist das Datum der ersten Dialyse dieses Zeitraums (und nicht das Datum der ersten Dialyse nach 13 Wochen) anzugeben. Bei vorangegangener Nierentransplantation gelten dieselben Bedingungen wie für die Meldung an Eurotransplant: Versagt die transplantierte Niere nach mehr als 90 Tagen nach der Transplantation, dann ist das Datum der ersten Dialyse nach Transplantatversagen anzugeben. Bei 90 Tagen und weniger ist das Datum der Erstdialyse anzugeben. |
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DIAL
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19 |
Ist der Dialysepatient in Ihrer Einrichtung in diesem Erfassungsjahr erstmals dokumentationspflichtig?
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Dokumentationspflichtig im Sinne der externen Qualitätssicherung.
Wenn der Dialysepatient bei Ihnen zukünftig nicht in ständiger Dialysebehandlung sein wird, darf dieses Feld mit „nein“ beantwortet werden. |
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DIAL
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20 |
renale Grunderkrankung
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Bitte geben Sie hier die renale Grunderkrankung gemäß der Kodeliste "primary kidney disease" der ERA-EDTA an.
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DIAL
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21 |
Hat sich an den Verlaufsdaten seit der letzten Dokumentation etwas geändert?
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Wenn Sie hier "ja" angeben, haben Sie die
Möglichkeit, die bei "Neuaufnahme" des Patienten
übermittelten Verlaufsdaten zu aktualisieren.
Zu den Verlaufsdaten gehören Informationen zu Komorbiditäten, vorangegangenen Nierentransplantationen, Inhalten von Aufklärungsgesprächen, durchgeführter Evaluation für eine Nierentransplantation. |
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DIAL
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22 |
Wievielter Verlaufsdatensatz innerhalb dieses Behandlungsfalles?
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Anhand dieses Datenfeldes kann ein Verlaufsdatensatz dem Basisbogen zugeordnet werden.
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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DIAL
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23 |
Organisationsform der Dialysebehandlung
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Bitte geben Sie die Organisationsform an, in der der Patient dialysiert wird.
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DIAL
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24 |
Zu welchen Behandlungsmöglichkeiten wurden dem Patienten Informationsgespräche angeboten?
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Bitte geben Sie an, zu welchen
Behandlungsmöglichkeiten in diesem Behandlungsquartal informiert
wurde oder Informationen angeboten wurden.
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25 |
Behandlungsmöglichkeiten ohne Nierenersatztherapie
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Bitte geben Sie "Informationsgespräch
durchgeführt" an, wenn Sie den Patienten über diese
Behandlungsmöglichkeit informiert haben.
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26 |
Hämodialyse
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Bitte geben Sie "Informationsgespräch
durchgeführt" an, wenn Sie den Patienten über diese
Behandlungsmöglichkeit informiert haben.
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27 |
Peritonealdialyse
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Bitte geben Sie "Informationsgespräch
durchgeführt" an, wenn Sie den Patienten über diese
Behandlungsmöglichkeit informiert haben.
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DIAL
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28 |
Heimdialyse
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Bitte geben Sie "Informationsgespräch
durchgeführt" an, wenn Sie den Patienten über diese
Behandlungsmöglichkeit informiert haben.
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DIAL
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29 |
Nachtdialyse
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Bitte geben Sie "Informationsgespräch
durchgeführt" an, wenn Sie den Patienten über diese
Behandlungsmöglichkeit informiert haben.
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DIAL
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30 |
Nierentransplantation
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Bitte geben Sie "Informationsgespräch
durchgeführt" an, wenn Sie den Patienten über diese
Behandlungsmöglichkeit informiert haben.
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31 |
Lebendorganspende
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Bitte geben Sie "ja" an, wenn Sie den Patienten
über die Möglichkeit der Lebendspende zur Durchführung
einer Nierentransplantation informiert haben.
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32 |
Evaluation zur Transplantation durchgeführt
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Bitte geben Sie "ja" an, wenn eine Evaluation zur
Transplantation durchgeführt wurde. Unter Evaluation werden alle
anamnestischen und diagnostischen Maßnahmen verstanden, die
Informationen zur Beurteilung des Patienten liefern, ob dieser für
eine Transplantation geeignet wäre.
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DIAL
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33 |
Beratung in interdisziplinärer Transplantationskonferenz durchgeführt
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Bitte geben Sie "ja" an, wenn über die Aufnahme
des Patienten auf die Warteliste für eine Nierentransplantation im
Rahmen einer interdisziplinären Transplantationskonferenz in einem
Transplantationszentrum beraten wurde.
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DIAL
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34 |
Warum wurde der Patient nicht besprochen?
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Bitte geben Sie "bestehende Kontraindikation" an, wenn
bekannt ist, dass der Patient aufgrund einer oder mehrerer
Kontraindikationen nicht für eine Transplantation geeignet ist;
z.B. nicht kurativ behandelte bösartige Erkrankungen, soweit sie
nicht der Grund für die Transplantation sind; klinisch manifeste
oder durch Immunsuppression erfahrungsgemäß sich
verschlimmernde Infektionserkrankungen; schwerwiegende Erkrankungen
anderer Organe; vorhersehbare schwerwiegende operativtechnische
Probleme oder unzureichende oder fehlende Mitarbeit des Patienten
(Compliance).
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35 |
Aufnahme auf die Warteliste
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Bitte geben Sie "ja" an, wenn der Patient auf die
Warteliste zur Nierentransplantation aufgenommen wurde. Bitte geben Sie
"unbekannt" an, wenn Ihnen die Information zum Zeitpunkt der
Datenübermittlung (noch) nicht vorliegt. Bitte aktualisieren Sie
die Angabe, sobald Ihnen die Information vorliegt.
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36 |
Komorbiditäten
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Liegen Komorbiditäten vor, die die Dialysebehandlung beeinflussen können?
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38 |
Herzinsuffizienz
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Hier ist der aktuelle Wert des NYHA-Status des Patienten anzugeben.
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43 |
bakterielle Infektion mit Erregern mit besonderen Antibiotikaresistenzen
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Bitte „ja“ ankreuzen bei dauerhaftem oder
zeitweisem Nachweis des multiresistenten Keims im aktuellen Quartal.
Erreger mit bestimmten Antibiotikaresistenzen, die besondere
therapeutische oder hygienische Maßnahmen erfordern wie z.B.
Staphylococcus aureus mit Resistenz gegen Oxacillin oder Methicillin
(MRSA), Escherichia, Klebsiella und Proteus mit Resistenz gegen
Chinolone, Carbapeneme, Amikacin oder mit nachgewiesener Resistenz
gegen alle Beta-Laktam-Antibiotika (ESBL-Resistenz), multiresistente
gramnegative Bakterien (3MRGN, 4MRGN), Vancomycin-resistente
Enterokokken (VRE) etc.
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44 |
Virushepatitis
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Akute oder chronische Virushepatitis
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51 |
vorangegangene Nierentransplantation
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Bitte geben Sie "ja" an, wenn der Patient schon einmal eine Nierentransplantation erhalten hat.
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52 |
Datum Nierentransplantation
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Bitte geben Sie das Datum der letzten Nierentransplantation an.
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53 |
Wievielte Dialyse innerhalb dieses Behandlungsfalles?
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Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene dokumentationspflichtige Dialysen innerhalb eines Behandlungsfalls unterscheidbar.
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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DIAL
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54 |
Dialyseverfahren
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Bitte geben Sie an, mit welchem Verfahren der Patient
dialysiert wurde. Zu den kontinuierlichen Peritonealdialyse-Verfahren
gehören z.B. CAPD (Kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse),
APD (Automatisierte Peritonealdialyse) und CCPD (kontinuierliche,
maschinell-unterstützte Peritonealdialyse).
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DIAL
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55.1 |
Prozedurenschlüssel
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Die Kodierung geschieht nach dem am
Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant)
gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2021 durchgeführte
Operationen
sind z.B. noch nach dem im Jahre 2020 gültigen OPS-Katalog zu
dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2020 aufgenommen worden ist.
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DIAL
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56 |
Dialysedatum
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Bitte geben Sie das Datum der aktuellen Dialysebehandlung an. Datum des Beginns der Dialyse bei mehrtägiger Dialyse.
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DIAL
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57 |
Zugangsart
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Bitte geben Sie an, über welche Zugangsart der
Patient dialysiert wurde.
Hinweis zu "Prothesenshunt": das punktierte Stück besteht aus Fremdmaterial (alloplastischem Material), NICHT angeben, wenn nur andere Abschnitte im Gefäßverlauf aus alloplastischem Material bestehen. |
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DIAL
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58 |
effektive Dialysedauer
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Für die Berechnung relevant ist nur die Zeit
gleichzeitig strömenden Blutes und Dialysates durch den Dialysator
(Dialysestandard 2014). Unterbrechungen ab 15 Minuten sind abzuziehen.
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DIAL
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59 |
Körpergewicht nach der Dialysebehandlung
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Bitte geben Sie das Körpergewicht unmittelbar nach der Dialysebehandlung an.
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DIAL
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60 |
Dialysezugangs-assoziierte Komplikation(en)
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Bitte geben Sie "ja" an, wenn im Quartal mindestens
eine Komplikation am Hämodialyse-Gefäßzugang oder am
Peritonealdialysekatheter aufgetreten ist.
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DIAL
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61.2 |
Infektion
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Infektionen bzw. entzündliche Reaktionen des
Dialysezugangs zusammengefasst: Eine gesicherte Zugangs-assoziierte
Infektion bei Hämodialyse ist gegeben, wenn zwei der folgenden
Kriterien gleichzeitig vorliegen:
• lokale Entzündungszeichen im Zugangsbereich oder
systemische Entzündungszeichen bei fehlendem anderweitigem Fokus
• positive Blutkultur
• typischer Erregernachweis im Labor
• Notwendigkeit zur antibiotischen Behandlung. Eine gesicherte Peritonitis bei Peritonealdialyse ist bei gleichzeitigem Vorliegen der folgenden Kriterien gegeben (nach ISPD 2010 ):
• Leukozyten im Dialysat >100/μl
• Neutrophile im Dialysat >50 % • Notwendigkeit zur antibiotischen Behandlung |
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DIAL
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62 |
Datum der Referenzdialyse
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Bitte geben Sie das Datum der Dialyse an, die als
Referenzdialyse herangezogen wird. Die Referenzdialyse entspricht der
letzten Dialyse nach langem Intervall im Quartal oder vor dem Wechsel
der Behandlungseinrichtung nach langem Intervall. Bei der
Hämodialyse sind die Werte des gleichen Tages anzugeben; die
Blutabnahme erfolgt nach dem langen Intervall. Bei der
Peritonealdialyse sollen nur innerhalb von 7 Tagen erhobene Werte
dokumentiert werden.
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DIAL
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63 |
Serumalbumin
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Bestimmung von Serumalbumin, Hämoglobin, Ferritin,
Transferrin-Sättigung und C-reaktivem Protein gemeinsam anhand
einer Blutprobe. In der Regel letzte im Quartal dokumentierte Referenz
nach langem Intervall.
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DIAL
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64 |
Hämoglobin
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Bestimmung von Serumalbumin, Hämoglobin, Ferritin,
Transferrin-Sättigung und C-reaktivem Protein gemeinsam anhand
einer Blutprobe. In der Regel letzte im Quartal dokumentierte Referenz
nach langem Intervall.
Hämodialyse: Messung unmittelbar vor der Dialysebehandlung aus dem "arteriellen" Schenkel ohne Verdünnung mit Kochsalzlösung oder Heparin (bei Kathetern 10 ml Blut verwerfen). Peritonealdialyse: Messung mittels venöser Punktion. |
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DIAL
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65 |
Ferritin
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Bestimmung von Serumalbumin, Hämoglobin, Ferritin,
Transferrin-Sättigung und C-reaktivem Protein gemeinsam anhand
einer Blutprobe. In der Regel letzte im Quartal dokumentierte Referenz
nach langem Intervall.
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DIAL
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66 |
Transferrin-Sättigung
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Bestimmung von Serumalbumin, Hämoglobin, Ferritin,
Transferrin-Sättigung und C-reaktivem Protein gemeinsam anhand
einer Blutprobe. In der Regel letzte im Quartal dokumentierte Referenz
nach langem Intervall.
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DIAL
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67 |
C-reaktives Protein
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Bestimmung von Serumalbumin, Hämoglobin, Ferritin,
Transferrin-Sättigung und C-reaktivem Protein gemeinsam anhand
einer Blutprobe. In der Regel letzte im Quartal dokumentierte Referenz
nach langem Intervall.
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DIAL
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68 |
Verordnung von Erythropoese stimulierenden Faktoren (ESF)
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In der Referenzwoche.
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DIAL
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69 |
verordnete Wochendosis
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Verordnete Dosis in der Referenzwoche numerisch in Int. Einheiten (I.E.)/Woche.
1 μg Darbepoetin = 200 I.E. 1 μg Mircera = 229 I.E.
• Bei anderen Präparaten muss spezifischer Umrechnungsfaktor bestimmt werden.
• Bei monatlicher Applikation muss Umrechnung in Wochendosis erfolgen. |
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DIAL
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70 |
wesentliches Ereignis im Behandlungsfall
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Bitte geben Sie hier "ja" an, wenn in diesem
Behandlungsfall mindestens ein wesentliches Ereignis aufgetreten ist,
das zur Unterbrechung oder Beendigung der Dialysebehandlung durch Sie
geführt hat. Wesentliche Ereignisse sind dabei stationäre
Krankenhausaufenthalte, Auslandsaufenthalte, kurzzeitige
Dialysebehandlungen durch eine andere ambulante oder
teilstationäre Dialyseeinrichtung oder ein sonstiges Ereignis, das
zur Unterbrechung der Dialysebehandlung geführt hat sowie die
Beendigung der Dialysebehandlung.
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DIAL
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71 |
Entlassungsdatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020 das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020 |
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DIAL
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72 |
Entlassungsdiagnose(n) (stationär) bzw. Quartalsdiagnose(n) (ambulant)
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Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw.
die Quartalsdiagnosen
angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem
Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung
stehen. |
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DIAL
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73 |
Wievieltes wesentliches Ereignis im Behandlungsfall?
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Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene dokumentationspflichtige wesentliche Ereignisse im Behandlungsfall unterscheidbar.
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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DIAL
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74 |
Art wesentliches Ereignis
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• stationärer Krankenhausaufenthalt: Der
Patient wurde in diesem Quartal in einem Krankenhaus vollstationär
behandelt.
• Auslandsaufenthalt: Der Patient hat sich z.B. urlaubsbedingt im Ausland aufgehalten und hat dort (vermutlich) die Dialysebehandlung weitergeführt. • Beendigung der Dialysebehandlung: Die Dialysebehandlung wurde beendet und der Patient wird nicht länger durch Sie dialysiert. |
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DIAL
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75 |
Beginn wesentliches Ereignis
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Bitte das Aufnahmedatum / den ersten Tag des
Auslandsaufenthaltes eintragen. Ist Ihnen das Datum nicht bekannt,
geben Sie bitte den Folgetag der letzten von Ihnen durchgeführten
Dialyse an.
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DIAL
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76 |
Ende wesentliches Ereignis
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Bitte das Entlassungsdatum / den letzten Tag des
Auslandsaufenthaltes eintragen. Ist Ihnen das Datum nicht bekannt,
geben Sie bitte den Vortag der ersten nach Abwesenheit wieder bei Ihnen
durchgeführten Dialyse an.
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DIAL
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79 |
Todesursache
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Bitte geben Sie hier die Todesursache gemäß der Kodeliste "cause of death" der ERA-EDTA an.
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HCH
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1 |
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte
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Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der
Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern
und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG
oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem
Krankenhausinformationssystem
(KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden. |
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HCH
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3 |
eGK-Versichertennummer
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Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" des Versicherten
wird von den
Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen
übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3
SGB V). Diese Information ist nur für
gesetzlich Versicherte relevant. Wenn es sich um einen solchen Fall (gesetzlich versicherter Patient)
handelt, muss die Information im QS-Datensatz dokumentiert werden. Sie
kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw.
Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.
Achtung: Dieses Datenfeld ist vor dem QS-Export an die zuständige Datenannahmestelle mit dem öffentlichen Schlüssel der Vertrauensstelle zu verschlüsseln. |
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HCH
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4 |
Institutionskennzeichen
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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HCH
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5 |
entlassender Standort
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In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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HCH
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6 |
behandelnder Standort (OPS)
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Der „behandelnde
Standort“ entspricht dem
Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung
gemäß
auslösendem OPS-Kode erbringt.
Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird. Wurden mehrere dokumentationspflichtige Leistungen (OPS-Kodes) während des stationären Aufenthaltes erbracht, ist der „behandelnde Standort“ in Bezug auf die Erstprozedur zu dokumentieren. |
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HCH
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8 |
Identifikationsnummer des Patienten
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Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. |
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HCH
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9 |
Aufnahmedatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der
DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme
innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020. |
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HCH
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12.1 |
Körpergröße
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Bitte die Körpergröße des Patienten in
ganzen Zentimetern angeben. Angabe der Größe gemessen (nicht
geschätzt).
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HCH
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13.1 |
Körpergewicht bei Aufnahme
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Bitte das Körpergewicht des Patienten bei Aufnahme
in die Herzchirurgie in Kilogramm angeben. Angabe des Gewichts gewogen
(nicht geschätzt).
Gerundet auf volle kg. |
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HCH
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17 |
Angina Pectoris
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Stadieneinteilung der stabilen Angina pectoris der Canadian Cardiovascular Society (CCS)
Stadium Definition CCS I keine Einschränkung der normalen körperlichen Aktivität - Angina pectoris nur bei starken, schnellen oder anhaltenden Belastungen CCS II leichte Einschränkung der normalen körperlichen Aktivität - Angina pectoris beim Gehen oder Treppensteigen mit erhöhter Geschwindigkeit oder nach Mahlzeiten, Gehen von mehr als 100 m oder Treppensteigen von mehr als 1 Etage in normaler Geschwindigkeit, Bergaufgehen, Kälte, emotionalem Stress CCS III deutliche Einschränkung der normalen körperlichen Aktivität - Angina pectoris bei Gehen von weniger als 100 m oder nach Treppensteigen von 1 Etage in normaler Geschwindigkeit CCS IV Angina pectoris bei jeder körperlichen Belastung oder bereits in Ruhe |
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HCH
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18 |
klinisch nachgewiesene(r) Myokardinfarkt(e) STEMI oder NSTEMI
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Es gelten die Diagnosekriterien der DGK aus: Kommentar zur dritten allgemeinen Definition des Myokardinfarkts der gemeinschaftlichen ESC/ACCF/AHA/WHA Task Force, Schofer et al., Kardiologe 2014;8:65-71. Third universal definition of myocardial infarction. Thygesen et al., Eur. Heart J 2012; 33:2551-2567 |
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HCH
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19 |
kardiogener Schock / Dekompensation
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Bitte eintragen, ob der Patient anamnestisch einen Herzkreislauf-Stillstand hatte. |
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HCH
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20 |
Reanimation
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Bitte eintragen, ob der Patient anamnestisch einen Herzkreislauf-Stillstand hatte. |
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HCH
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21.1 |
systolischer Pulmonalarteriendruck
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Invasiv gemessen oder echokardiographisch über eine Trikuspidalklappeninsuffizienz geschätzt.
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HCH
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22 |
Herzrhythmus bei Aufnahme
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Hier ist der bei Aufnahme bestehende Herzrhythmus einzutragen. Bei Schrittmacherträgern bitte "anderer Herzrhythmus" kodieren. |
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HCH
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24 |
Patient ist Schrittmacher- / Defi-Träger
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Hier bitte eintragen ob der Patient zum Zeitpunkt der Aufnahme permanenter Schrittmacher- und/oder Defibrillatorträger ist. |
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HCH
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25 |
Einstufung nach ASA-Klassifikation
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Die ASA-Klassifikation ist eine Risikoklassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA).
Bezug genommen wird auf die Übersetzung und Beispiele gemäß der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI) und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten e.V. (BDA) zum Kerndatensatz Anästhesie Version 3.0 / 2010: „ASA-Physical Status / ASA-Klassifikation ASA I: A normal healthy patient (Normaler, gesunder Patient) ASA II: A patient with mild systemic disease (Patient mit leichter Allgemeinerkrankung, z.B.: gut eingestellter Hypertonus, schwach ausgeprägter Diabetes) ASA III: A patient with severe systemic disease (Patient mit schwerer Allgemeiner krankung, z.B.: Angina pectoris, früherer Myokardinfarkt, COPD) ASA IV: A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life (Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt z.B., chronische Herzinsuffizienz, Nierenversagen) ASA V: A moribund patient who is not expected to survive without the operation (Moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt z.B., rupturiertes Bauchaortenaneurysma) [...]" Es ist die ASA-Einstufung der Anästhesiedokumentation zu übernehmen. |
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HCH
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26.1 |
LVEF
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Hier bitte den durch Echokardiographie,
Ventrikulografie oder andere Verfahren ermittelten Wert eintragen. Ggf.
ist derjenige Wert zu dokumentieren, der ein Intervall von Werten am
besten repräsentiert.
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HCH
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28 |
signifikante Hauptstammstenose
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Bitte mit „ja“ beantworten, wenn die Stenose des linken Hauptstamms gleich oder größer als 50% ist. |
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HCH
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32 |
Anzahl
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Voroperation vor aktueller Aufnahme |
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HCH
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33 |
akute Infektion(en)
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Definition: Eine akute Infektion liegt grundsätzlich dann vor, wenn bei einem Patienten Fieber von 38,5°C rektal und / oder eine Leukozytose über 10.000/mm³ während mindestens drei Tagen besteht. Auf dem Erhebungsbogen ist ein Katalog solcher Erkrankungen zur Auswahl vorgegeben, die zum Zeitpunkt der Operation noch von klinischer Relevanz und nicht ausbehandelt sind. Eine unmittelbar präoperativ diagnostizierte und ausbehandelte Infektion (auch direkt präoperativ - z.B. Aufnahme mit Harnwegsinfekt, der bis zur OP ausbehandelt ist) ist hier nicht zu berücksichtigen. Eine Hepatitis muss serologisch gesichert sein. Das gleiche gilt auch für weitere Virale Erkrankungen (z. B. HIV, CMV oder EBV). Bei nicht infektiösen Hepatiden erfolgt kein Eintrag. Auch die floride Endokarditis mit OP-Indikation muss nur hier und nicht im postoperativen Verlauf angegeben werden. Bei Vorliegen mehrerer Erkrankungen sind diejenigen Erkrankungen mit der höchsten klinischen Wertigkeit anzugeben. zu 1: Unter Mediastinitis wird eine tiefe thorakale das Sternum und das Mediastinum involvierende Infektion verstanden. Eine weitere Voraussetzung für diese Diagnose ist das Vorliegen allgemeiner klinischer Zeichen einer Infektion und eine lokale Sekretansammlung mit Keimnachweis. zu 2: Sepsis liegt vor bei klinischen Symptomen einer Infektion mit Nachweis von Keimen aus Blutkulturen (mindestens zwei positive Blutkulturen!) oder das klassische klinische Bild eines Endotoxin-Schocks zu 3: eine broncho-pulmonale Infektion liegt vor bei: zu 4: oto-laryngologische Infektionen: Infektion im Hals-Nasen-Ohren-Bereich. zu 5: Floride Endokarditis: Das typische Bild einer floriden bakteriellen Endokarditis liegt vor bei Fieber mit neu aufgetretenem Herzgeräusch, ein echokardiographischer Nachweis von Vegetationen, Klappendestruktionen, Keimnachweis aus Blutkulturen. Die Diagnose gilt auch bei postoperativer Bestätigung der Keimbesiedlung, mit bakteriologischem Keimnachweis aus dem resezierten Klappenpräparat bzw. bei mikroskopischem Nachweis von Bakterien (auch bei negativer Kultur) als gesichert. zu 6: Eine Peritonitis besteht bei Vorliegen eines akuten Abdomens und entsprechenden laborchemischen Entzündungsparametern. zu 7: Wundinfektion Thorax liegt vor bei Wunden (nicht bei primär heilenden Wunden) mit primärem Keimnachweis aus der Wunde, sowie bei Keimnachweis aus Wundpunktaten. In diese Kategorie fallen alle Infektionen im thorakalen Bereich, die nicht bereits als Mediastinitis angegeben sind. zu 8: Pleuraempyem: Hierbei handelt es sich um eine Eiteransammlung im Pleuraraum. Der einmalige Nachweis von Keimen in einem makroskopisch unauffälligen Pleurapunktat muss noch kein ausreichender Hinweis für Pleuraempyem sein. zu 9: Venenkatheterinfektion: Wenn bei einem Patienten klinische Zeichen einer Infektion, d. h. Fieber oder Leukozytose vorhanden sind und aus der Spitze des entfernten Katheters (ZVK) pathogene Keime gezüchtet werden, gehören diese nicht zur normalen Hautflora, dann besteht mit Sicherheit eine Infektion dieser Kategorie. zu 10: Eine Harnwegsinfektion liegt vor, wenn im Zusammenhang mit Miktionsbeschwerden im Mittelstrahl-Urin 105 Keime nachgewiesen werden können. zu 11: In die Kategorie Wundinfektionen untere Extremitäten fallen alle infizierten Wunden an den Beinen sowie inguinale Wundinfektionen zu 18: Andere Wundinfektion liegt vor; wenn es sich nicht um Wunden im thorakalen Bereich oder am Bein handelt, fallen diese in diese Kategorie. zu 88: In diese Kategorie sonstige Infektion gehören z. B. Pilzinfektionen der Mundschleimhaut (Soor), Tonsillitiden, eine akute Pharyngitis, grippale Infekte und andere virale oder bakterielle Infektionen (z. B. Panaritium, Furunkel etc.) |
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HCH
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35 |
arterielle Gefäßerkrankung
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Anzugeben sind hier vorausgegangene oder geplante Eingriffe an Extremitätenarterien oder Carotiden. Betrifft alle peripheren und supraaortalen Gefäßerkrankungen, z. B. arterielle Gefäßerkrankungen, Aneurysmen und klinisch auffällige vaskuläre Anomalien. signifikante Stenosen = (Stenosen >= 50 % in allen bildgebenden Verfahren inkl. Doppler) |
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HCH
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36 |
periphere AVK
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Bitte ja dokumentieren, wenn bei dem Patienten ein pAVK im Stadium 2 oder höher nach Fontaine vorliegt, bzw. Eingriffe an Extremitätenarterien (Becken-, Beinarterien) wg. Atherosklerose durchgeführt wurden oder geplant sind.
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HCH
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37 |
Arteria Carotis
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Stenose >= 50 % und Verschluss der A. Carotis communis und/oder A. Carotis interna. |
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HCH
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38 |
Aortenaneurysma
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Durchmesser Größe >= 5 cm Aneurysma der abdominellen Aorta oder Zustand nach Operation |
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HCH
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40 |
Lungenerkrankung(en)
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Alle funktionell bedeutenden entzündlichen und nichtentzündlichen Lungen- und Pleuraerkrankungen, sowie Trachealstenosen. Mit 1 und 2 sind auch Kombinationen von COPD mit anderen Lungenerkrankungen zu kodieren |
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HCH
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41 |
neurologische Erkrankung(en)
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Hier werden neurologische Vorerkrankungen wie z. B. apoplektischer Insult, periphere Polyneuropathie, Phrenicusparese und weitere Nervenläsionen erfasst. Definition der neurologischen Erkrankung: Dokumentiert werden sollen Erkrankungen, die zu schweren Einschränkungen der Beweglichkeit oder zu schweren Einschränkungen bei täglichen Verrichtungen führen. Schlüssel 9 = Es kann keine Aussage zu einer neurologischen Erkrankung getroffen werden. (ob eine neurologische Erkrankung vorliegt oder nicht- ist unbekannt) |
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HCH
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42 |
Schweregrad der Behinderung
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Die Rankin-Skala dient der Quantifizierung des
neurologischen Defizits nach Schlaganfall. Einträge sind
entsprechend dem Schlüssel vorzunehmen.
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-
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HCH
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43 |
präoperative Nierenersatztherapie
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"akut" ist zu dokumentieren, wenn bei dem Patienten
präoperativ eine Nierenersatztherapie durchgeführt wird,
jedoch noch kein Dialyse-Shunt oder Peritonealdialysekatheter
appliziert wurde.
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HCH
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44.1 |
Kreatininwert i.S. in mg/dl
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Dokumentiert werden soll der letzte gemessene Wert vor der Operation.
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HCH
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44.2 |
Kreatininwert i.S. in µmol/l
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Dokumentiert werden soll der letzte gemessene Wert vor der Operation.
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HCH
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45 |
Wievielter Eingriff während dieses Aufenthaltes?
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Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene
dokumentationspflichtige Eingriffe während eines Aufenthaltes
unterscheidbar. Innerhalb einer QS-Dokumentation zu einem Leistungsbereich darf
dieselbe Eingriffsnummer nicht mehrfach vergeben werden.
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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HCH
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46 |
OP-Datum
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OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden. |
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HCH
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47 |
Operation
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Die Kodierung geschieht nach dem am
Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant)
gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2021 durchgeführte
Operationen
sind z.B. noch nach dem im Jahre 2020 gültigen OPS-Katalog zu
dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2020 aufgenommen worden ist.
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HCH
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48 |
Koronarchirurgie
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Die Dokumentation koronarchirurgischer Eingriffe ist verpflichtend. |
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HCH
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49 |
Aortenklappeneingriff
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Die Dokumentation aortenklappenchirurgischer Eingriffe ist verpflichtend. |
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HCH
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50 |
Mitralklappeneingriff
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Die Dokumentation von Mitralklappeneingriffen ist verpflichtend.
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HCH
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53 |
Zugang
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Bitte dokumentieren Sie das ursprünglich geplante Vorgehen.
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HCH
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54 |
Patient wird beatmet
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Bitte eintragen, ob der Patienten bei Ankunft im OP-Bereich beatmet wurde. |
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HCH
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55 |
Dringlichkeit
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Diese ist zum Zeitpunkt der OP zu bestimmen:
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HCH
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56 |
Nitrate (präoperativ)
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Bitte "ja" angeben, wenn der Patient bei Ankunft im
OP-Bereich unter i. v.- Nitrattherapie steht.
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HCH
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57 |
Troponin positiv (präoperativ)
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Bitte ja angeben, wenn innerhalb der letzten 48 Stunden vor der Operation Troponin T oder Troponin I pathologisch waren.
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HCH
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58 |
Inotrope (präoperativ)
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Bitte "ja" angeben, wenn der Patient bei Ankunft im OP-Bereich unter i. v.- Katecholamintherapie steht
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HCH
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59 |
(präoperativ) mechanische Kreislaufunterstützung
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Hier bitte eintragen, ob und wenn ja welche Art der mechanischen Kreislaufunterstützung präoperativ erfolgt ist. (Auch eine vor dem Hautschnitt im Operationssaal gelegte IABP ist mit dem Schlüssel „ja, IABP“ zu kodieren.) |
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HCH
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60 |
Wundkontaminationsklassifikation
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Präoperative Wundkontamination nach CDC– Kriterien1 = aseptische Eingriffe: 2 = bedingt aseptische Eingriffe:
3 = kontaminierte Eingriffe: 4 = septische Eingriffe: (Quelle: Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) 2004) |
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HCH
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61 |
Dauer des Eingriffs
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Als Schnitt-Nahtzeit zählt die Zeitspanne von der
ersten Verletzung der Haut (Schnitt/Punktion) bis zum Verschluss
(Naht/Punktionsverschluss).
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HCH
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63 |
Anzahl der Grafts
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Anzahl der verwendeten Blutleiter (Bypassgefäße, auch Prothesen). Beispiele: Y-Bypass entspricht zwei Grafts Sequentieller Bypass entspricht einem Graft |
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HCH
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64.2 |
sonstige Grafts
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Hier können weitere verwendete Grafts, die nicht einzeln aufgelistet sind, eingetragen werden. |
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HCH
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66 |
Stenose
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War die Klappe stenotisch verändert? Bei kombinierten Vitien bitte auch Datenfeld Insuffizienz entsprechend beantworten. |
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HCH
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67 |
Insuffizienz
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Bestand eine Klappeninsuffizienz? |
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HCH
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69 |
Frailty
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Frailty wird in diesem Datensatz als "Gebrechlichkeit"
verstanden, die weit über die allgemeinen Alterungserscheinungen
hinausgeht.
Mindestens 3 der folgenden 5 Symptome sollten vorhanden sein: 1. Unfreiwilliger Gewichtsverlust (>10% in einem Jahr oder > 5% in 6 Monaten) 2. Objektive Muskelschwäche (Handkraftmessung) 3. Subjektive allgemeine Erschöpfung (mental, emotional und/oder physisch – Beispiele: ungewöhnliche Müdigkeit im vergangenen Monat, alle Aktivitäten in der vergangenen Woche wurden als Anstrengung empfunden) 4. Langsame Gehgeschwindigkeit (5m Gehtest > 6s) 5. Herabgesetzte körperliche Aktivität (basaler und/oder instrumenteller Alltagsaktivitäten sind nicht oder nur mit Einschränkungen möglich) |
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HCH
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70 |
Hochrisiko
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Ein Hochrisiko liegt bei einem logistischen Euroscore I
größer 20 oder einem STS-Score > 10 vor.
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HCH
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88 |
eingriffsassoziiertes Risiko aufgrund schwerer Begleiterkrankungen
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Bitte wählen Sie Schlüsselwert
„inakzeptabel hoch“, wenn das Eingriffsrisiko nach
Einschätzung des Heart-Teams unvertretbar hoch ist.
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HCH
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92.1 |
Kontrastmittelmenge
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Bitte die tatsächlich applizierte Kontrastmittelmenge angeben.
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HCH
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94.1 |
Device-Fehlpositionierung
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Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn aufgrund einer Fehlpositionierung nach Abschluss des Eingriffs eine der folgenden Situationen zutrifft:
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HCH
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94.2 |
Koronarostienverschluss
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Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn
während der Prozedur typische myokardiale Ischämiezeichen
(EKG oder Echokardiographie) auftreten und eine Stenose oder der
Verschluss eines Koronarostiums (nicht Embolisation in das
Koronargefäß) dafür verantwortlich gemacht werden
kann.
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HCH
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94.3 |
Aortendissektion
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Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, falls eine
Dissektion der Aorta (unabhängig von der Lokalisation) neu
aufgetreten ist.
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HCH
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94.7 |
Perikardtamponade
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Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, falls ein
therapierelevanter (z.B. erhöhte Katecholamingabe,
Perikardpunktion, Perikarddrainage) Perikarderguß/hämatom
nachgewiesen werden kann. Bei einer Ventrikelperforation ist dieses
Feld mit „ja“ zu beantworten.
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HCH
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94.8 |
LV-Dekompensation
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Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn im Rahmen
der Prozedur eine Links- oder Rechtsventrikuläre Dekompensation
auftritt, welche mindestens eine der folgenden Maßnahmen zur
Folge hat:
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HCH
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94.10 |
Rhythmusstörungen
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Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, wenn im Rahmen
der Prozedur eine therapierelevante (medikamentös oder durch
Herzschrittmacher) Rhythmusstörung neu auftritt (AV-Block II/III,
persistierende ventrikuläre Arrhythmie).
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HCH
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94.11 |
Device-Embolisation
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Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, falls ein Klappenimplantat komplett in die Aorta oder in die Herzkammer disloziert.
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HCH
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94.12 |
vaskuläre Komplikation
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In Anlehnung an die VARC-2-Kriterien sind schwere vaskuläre Komplikationen zu dokumentieren:
„Any aortic dissection, aortic rupture, annulus rupture, left ventricle perforation, or new apical aneurysm/pseudoaneurysm OR Access site or access-related vascular injury (dissection, stenosis, perforation, rupture, arterio-venous fistula, pseudoaneurysm, hematoma, irreversible nerve injury, compartment syndrome, percutaneous closure device failure) leading to death, lifethreatening or major bleeding*, visceral ischemia, or neurological impairment OR Distal embolization (noncerebral) from a vascular source requiring surgery or resulting in amputation or irreversible end-organ damage OR The use of unplanned endovascular or surgical intervention associated with death, major bleeding, visceral ischemia or neurological impairment OR Any new ipsilateral lower extremity ischemia documented by patient symptoms, physical exam, and/or decreased or absent blood flow on lower extremity angiogram OR Surgery for access site-related nerve injury OR Permanent access site-related nerve injury“ * „Overt bleeding either associated with a drop in the hemoglobin level of at least 3.0 g/dL or requiring transfusion of 2 or 3 units of whole blood/RBC, or causing hospitalization or permanent injury, or requiring surgery“ Quelle: Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: The Valve Academic Research Consortium-2 consensus document, Kappetein, A. et al., The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, January 2013 |
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HCH
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94.14 |
schwerwiegende oder lebensbedrohliche Blutungen (intraoperativ/intraprozedural)
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Definitionen nach den VARC-2-Kriterien
1 = schwerwiegende Blutungen (major bleedings): „Overt bleeding either associated with a drop in the hemoglobin level of at least 3.0 g/dL or requiring transfusion of 2 or 3 units of whole blood/RBC, or causing hospitalization or permanent injury, or requiring surgery AND Does not meet criteria of life-threatening or disabling bleeding“. 2 = lebensbedrohliche Blutungen (Life-threatening or disabling bleedings): „Fatal bleeding OR Bleeding in a critical organ, such as intracranial, intraspinal, intraocular, or pericardial necessitating pericardiocentesis, or intramuscular with compartment syndrome OR Bleeding causing hypovolaemic shock or severe hypotension requiring vasopressors or surgery OR Overt source of bleeding with drop in haemoglobin ≥5 g/dL or whole blood or packed red blood cells (RBCs) transfusion ≥4 units“ Quelle: Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: The Valve Academic Research Consortium-2 consensus document. Kappetein, AP et al. (2012). European Heart Journal 33, 2403–2418 (S. 2409). |
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HCH
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98 |
korrekter Sitz des prothetischen Materials am Herzen bei Entlassung
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Der Befund muss nicht am Entlassungstag selbst erhoben
werden, sondern kann im postoperativen Verlauf bis zur Entlassung
dokumentiert werden. Die Dokumentation soll die letzte Beurteilung des
funktionellen Ergebnisses vor Entlassung abbilden. Sternalcerclagen
sind hier nicht zu dokumentieren; bitte bei ausschließlicher
Verwendung von Sternalcerclagen „kein prothetisches Material am
Herzen verwendet“ dokumentieren.
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HCH
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99 |
geplantes funktionelles Ergebnis erreicht
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Die Dokumentation soll die letzte Beurteilung des funktionellen Ergebnisses vor Entlassung abbilden.
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HCH
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100 |
neu aufgetretener Herzinfarkt
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In den ersten 48 Stunden nach Herz-OP gilt eine
besondere Definition für die Diagnose eines postoperativen
Myokardinfarkts: Ein akuter Myokardinfarkt liegt in dieser Situation
nur vor, wenn postoperativ eine Erhöhung des kardialen Biomarkers
um das 10-fache des oberen Referenzwertes gemessen wird und
außerdem im EKG ein pathologisches Q oder ein Linksschenkelblock
nachgewiesen oder passende angiographische oder andere bildgebende
Befund erhoben werden. ST-Streckenhebungen werden an dieser Stelle
nicht als diagnostisches Kriterium gewertet. Nach mehr als 48 Stunden
post-Herz-OP gelten wieder die klassischen Diagnosekriterien eines
akuten Myokardinfarkts inklusive ST-Streckenhebung. (Kommentar zur
dritten allgemeinen Definition des Myokardinfarkts der
gemeinschaftlichen ESC/ACCF/AHA/WHA Task Force, Schofer etal.,
Kardiologe 2014;8:65-71. Third universal definition of myocardial
infarction. Thygesen et al., Eur. Heart J 2012; 33:2551-2567).
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HCH
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101 |
Reanimation
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Mechanische oder elektrische Reanimation, inkl. eines präkordialen Schlages.
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HCH
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104 |
postprozedural neu aufgetretene Endokarditis
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Das typische Bild einer floriden bakteriellen
Endokarditis liegt vor bei Fieber mit neu aufgetretenem
Herzgeräusch, bei echokardiografischem Nachweis von Vegetationen,
Klappendestruktionen, bei Keimnachweis aus Blutkulturen. Die Diagnose
gilt auch bei postprozeduraler Bestätigung der Keimbesiedlung, mit
bakteriologischem Keimnachweis aus dem resezierten Klappenpräparat
bzw. bei mikroskopischem Nachweis von Bakterien (auch bei negativer
Kultur) als gesichert.
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HCH
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105 |
Perikardtamponade
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Dieses Feld ist mit "ja" zu beantworten, falls ein
therapierelevanter/s (z.B. erhöhte Katecholamingabe,
Perikardpunktion, Perikarddrainage) Perikarderguss/hämatom
nachgewiesen werden kann.
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HCH
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106 |
schwerwiegende oder lebensbedrohliche Blutungen (postprozedural)
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Definitionen nach den VARC-2-Kriterien
1 = schwerwiegende Blutungen (major bleedings): „Overt bleeding either associated with a drop in the hemoglobin level of at least 3.0 g/dL or requiring transfusion of 2 or 3 units of whole blood/RBC, or causing hospitalization or permanent injury, or requiring surgery AND Does not meet criteria of life-threatening or disabling bleeding“. 2 = lebensbedrohliche Blutungen (Life-threatening or disabling bleedings): „Fatal bleeding OR Bleeding in a critical organ, such as intracranial, intraspinal, intraocular, or pericardial necessitating pericardiocentesis, or intramuscular with compartment syndrome OR Bleeding causing hypovolaemic shock or severe hypotension requiring vasopressors or surgery OR Overt source of bleeding with drop in haemoglobin ≥5 g/dL or whole blood or packed red blood cells (RBCs) transfusion ≥4 units“ Quelle: Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: The Valve Academic Research Consortium-2 consensus document. Kappetein, AP et al. (2012). European Heart Journal 33, 2403–2418 (S. 2409). |
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HCH
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107 |
Mediastinitis
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Entsprechend den KISS-Definitionen liegt eine Mediastinitis vor, wenn mindestens eins der folgenden Kriterien erfüllt ist:
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HCH
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108 |
zerebrales / zerebrovaskuläres Ereignis bis zur Entlassung
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Perioperativ neu aufgetretenes neurologisches Defizit durch ein zerebrales / zerebrovaskuläres Ereignis z. B. TIA, Schlaganfall, Blutung, Hypoxie |
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HCH
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110 |
Dauer des zerebrovaskulären Ereignisses
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Wenn Datenfeld "zerebrales/zerebrovaskuläres Ereignis bis zur Entlassung" mit "ja" beantwortet wurde, hier die Zeitdauer des neurologischen Ausfalls eintragen |
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HCH
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113.5 |
therapierelevante Blutung/Hämatom
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therapierelevantes Hämatom: ein
behandlungsbedürftige Blutung/Hämatom liegt vor und
führt zu einer der folgenden Konsequenzen (Beispiele):
- Fremdblutgabe in Zusammenhang mit dieser Komplikation - chirurgische Therapie (Gefäßeingriff, Hämatomausräumung) |
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HCH
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114 |
mechanische Komplikation durch eingebrachtes Fremdmaterial
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z.B. Dislokation eines MitraClips, mechanisches
Versagen einer Mitralklappenprothese, Bruch eines Ringes, Embolisation
von prothetischem Material, strukturelles Versagen: Das Device leistet
aufgrund einer Device-Komplikation (z.B. Fraktur, Embolisation,
fixiertes Segel etc.) nicht das, was es leisten sollte.
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HCH
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115 |
paravalvuläre Leckage
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Moderate oder schwere paravalvuläre Leckage: resultierende Klappeninsuffizienz ≥ 2+ oder mit einer Hämolyse
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-
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HCH
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116 |
Patient trägt Schrittmacher / Defibrillator
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Hier bitte eintragen, ob die Patienten Schrittmacher- oder Defibrillatorträger sind. |
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HCH
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117 |
Entlassungsdiagnose(n)
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Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw.
die Quartalsdiagnosen
angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem
Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung
stehen. |
-
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HCH
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118 |
Entlassungsdatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020 das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020 |
-
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HEP
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1 |
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte
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Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der
Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern
und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG
oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem
Krankenhausinformationssystem
(KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden. |
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HEP
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3 |
eGK-Versichertennummer
|
Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" des Versicherten
wird von den
Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen
übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3
SGB V). Diese Information ist nur für
gesetzlich Versicherte relevant. Wenn es sich um einen solchen Fall (gesetzlich versicherter Patient)
handelt, muss die Information im QS-Datensatz dokumentiert werden. Sie
kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw.
Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.
Achtung: Dieses Datenfeld ist vor dem QS-Export an die zuständige Datenannahmestelle mit dem öffentlichen Schlüssel der Vertrauensstelle zu verschlüsseln. |
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HEP
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4 |
Der Patient verfügt über keine eGK-Versichertennummer.
|
Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" ist
für alle Patienten zu dokumentieren, die in der gesetzlichen
Krankenversicherung versichert sind. In diesen Fällen beginnt das
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte in der
Regel mit der Zeichenkette 10. In einigen Ausnahmefällen ist dies
auch der Fall, obwohl es sich nicht um einen Patienten handelt, der in
der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist. Hierbei kann es
sich beispielsweise um Versicherte der Postbeamtenkrankenkasse handeln.
In diesen Fällen ist das Datenfeld mit „ja“ zu
beantworten, da der Patient über keine eGK-Versichertennummer
verfügt.
Achtung: Dieses Datenfeld ist manuell zu dokumentieren und darf nicht von der QS-Software vorbelegt werden. |
-
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HEP
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5 |
Institutionskennzeichen
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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HEP
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6 |
entlassender Standort
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In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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HEP
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7 |
behandelnder Standort (OPS)
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Der „behandelnde
Standort“ entspricht dem
Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung
gemäß
auslösendem OPS-Kode erbringt.
Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird. Wurden mehrere dokumentationspflichtige Leistungen (OPS-Kodes) während des stationären Aufenthaltes erbracht, ist der „behandelnde Standort“ in Bezug auf die Erstprozedur zu dokumentieren. |
-
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HEP
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8 |
Betriebsstätten-Nummer
|
Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur
Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem
Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die
Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre
Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den
Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche
Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.
Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
-
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HEP
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10 |
einrichtungsinterne Identifikationsnummer des Patienten
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Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. |
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HEP
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11 |
Aufnahmedatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der
DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme
innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020. |
-
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HEP
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16 |
Gehstrecke (bei Aufnahme oder vor der Fraktur)
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Die Angaben sind unabhängig davon, ob der Patient Schmerzmedikamente eingenommen hat.
Bitte die Gehstrecke angeben, die der Patient mindestens im Alltag erreichen kann. |
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HEP
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17 |
Gehhilfen (bei Aufnahme oder vor der Fraktur)
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Die Angaben beziehen sich auf den Zeitpunkt der
Aufnahme bzw. bei Patienten mit hüftgelenknaher Femurfraktur auf
den Zeitpunkt vor der Fraktur.
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-
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HEP
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18 |
Liegt bei dem Patienten bei Aufnahme ein Pflegegrad vor?
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Gemäß der Vorgaben zur Pflegebedürftigkeit im SGB XI und dem Eintrag in die Patientenakte im Krankenhaus.
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-
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HEP
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19 |
teildatensatzsteuernde OPS-Kodes
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Achtung:
Dieses Datenfeld wird von der QS-Software vorbelegt und dient der
Prüfung der dokumentationspflichtigen Teildatensätze.
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-
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HEP
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20 |
Wievielter operativer Eingriff während dieses Aufenthaltes?
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Anhand dieses Datenfeldes können verschiedene
dokumentationspflichtige operative Eingriffe (OPS =5-82) während
eines Aufenthaltes unterschieden werden. Innerhalb einer
QS-Dokumentation zu einem Leistungsbereich darf dieselbe
Eingriffsnummer nicht mehrfach vergeben werden.
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HEP
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21 |
zu operierende Seite
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Entgegen der Kodierrichtlinien ist hier keine Erfassung
„beidseits“ vorgesehen, da jeder Eingriff
dokumentationspflichtig ist.
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HEP
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22 |
Einstufung nach ASA-Klassifikation
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Die ASA-Klassifikation ist eine Risikoklassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA).
Bezug genommen wird auf die Übersetzung und Beispiele gemäß der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI) und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten e.V. (BDA) zum Kerndatensatz Anästhesie Version 3.0 / 2010: „ASA-Physical Status / ASA-Klassifikation ASA I: A normal healthy patient (Normaler, gesunder Patient) ASA II: A patient with mild systemic disease (Patient mit leichter Allgemeinerkrankung, z.B.: gut eingestellter Hypertonus, schwach ausgeprägter Diabetes) ASA III: A patient with severe systemic disease (Patient mit schwerer Allgemeiner krankung, z.B.: Angina pectoris, früherer Myokardinfarkt, COPD) ASA IV: A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life (Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt z.B., chronische Herzinsuffizienz, Nierenversagen) ASA V: A moribund patient who is not expected to survive without the operation (Moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt z.B., rupturiertes Bauchaortenaneurysma) [...]" Es ist die ASA-Einstufung der Anästhesiedokumentation zu übernehmen. |
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HEP
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23 |
Wundkontaminationsklassifikation
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Präoperative Wundkontamination nach CDC– Kriterien1 = aseptische Eingriffe: 2 = bedingt aseptische Eingriffe:
3 = kontaminierte Eingriffe: 4 = septische Eingriffe: (Quelle: Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) 2004) |
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HEP
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24 |
Art des Eingriffs
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„endoprothetische Versorgung einer hüftgelenknahen Femurfraktur“:
Im Teildatensatz „hüftgelenknahe Femurfraktur“ werden Fälle mit einer Schenkelhalsfraktur oder pertrochantären Fraktur im Rahmen eines akut eingetretenen traumatischen Ereignisses dokumentiert, die einen ersten Hüftgelenkersatz (Voll- oder Teilersatz) erhalten. „elektive Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation“: Im Teildatensatz „elektive Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation“ werden Fälle mit arthrotischer Gelenkveränderung oder mit Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis oder Fälle mit Cut-out, Pseudarthrose oder einer verzögerten Frakturheilung nach einer Osteosynthese dokumentiert, die einen ersten Hüftgelenkersatz (Voll- oder Teilersatz) erhalten. „Reimplantation im Rahmen eines einzeitigen Wechsels“ bzw. „ Reimplantation im Rahmen eines zweizeitigen Wechsels“: Im Teildatensatz „Wechsel“ werden sowohl die einzeitigen sowie die zweizeitigen Wechseleingriffe dokumentiert. Bei zweizeitigem Wechsel ist die Indikationsstellung vor dem Ersteingriff bzw. der Explantation im Teildatensatz "Wechsel" zu dokumentieren. |
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25 |
Datum des Eingriffs
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OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden. |
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26 |
Beginn des Eingriffs
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Es wird die Schnittzeit als OP-Beginn dokumentiert
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28 |
Prozedur(en)
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Alle OPS des durchgeführten Eingriffs sind
gemäß den gültigen Kodierrichtlinien zu dokumentieren.
In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig). Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnungen wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel. Beispiel: Für den OPS-Kode 5-820.00 (Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk: Totalendoprothese Nicht zementiert) als Einschlussprozedur für den Datensatz Hüft-Endoprothese ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-820.00:R, 5-820.00:L oder 5-820.00:B. Die Dokumentation des Kodes 5-820.00 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) / Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog. Im Jahr 2021 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2020 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2020 aufgenommen worden ist. |
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31 |
vorbestehende Koxarthrose
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Hier soll "ja" angegeben werden, wenn durch die
Diagnostik/Anamnese eine bestehende Koxarthrose (Arthrose des
Hüftgelenkes) (z.B. ICD 10 M16.-) festgestellt wurde.
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32 |
Femurfraktur ereignete sich während des Krankenhausaufenthaltes
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Der Schlüsselwert „ja“ ist ausschließlich anzugeben, wenn die Fraktur während des aktuellen Krankenhausaufenthaltes (z.B. durch ein krankenhausinternes Unfallgeschehen = Inhouse Sturz) entstanden ist. |
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33 |
Datum der Fraktur (nur bei Frakturen während des stationären Krankenhausaufenthaltes)
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Datum des krankenhausinternen Unfallgeschehens. Das
Datenfeld ist auszufüllen, wenn der Patient nicht primär
wegen
einer Fraktur aufgenommen wurde, sondern während des stationären Krankenhausaufenthaltes gestürzt ist.
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34 |
Zeitpunkt der Fraktur
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Zeitpunkt des krankenhausinternen Unfallgeschehens
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36 |
hüftgelenknahe Femurfraktur - Einteilung nach Garden
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Garden-Klassifikation
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38.3 |
DOAK/NOAK
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DOAK/NOAK = direkte bzw. neue orale Antikoagulantien
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38.4 |
sonstige
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Nicht aufgeführte duale antithrombotische Therapie ist unter „sonstige“ zu dokumentieren.
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40 |
Wurde eine Voroperation am Hüftgelenk oder hüftgelenknah durchgeführt?
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Zu den Voroperationen zählen alle operativen
Eingriffe (z.B. Osteosynthesen) an den gelenkbildenden sowie
angrenzenden Strukturen des zu operierenden Hüftgelenks.
Zu dokumentierten ist auch eine Voroperation, die nicht im eigenen Krankenhaus erbracht wurde. |
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41 |
Erstimplantation Endoprothese: Indikation "mechanisches Versagen durch Pseudarthrose oder Cut out" liegt vor
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Wurde bereits vor der Endoprothesenimplantation eine
Osteosynthese durchgeführt, die eine Pseudarthrose bzw. Cut out
zur Folge hatte, bitte diese Indikation zur elektiven
Hüftendoprothesen-Erstimplantation bestätigen.
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42 |
Schmerzen
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Das Kriterium „Schmerzen" ist erfüllt, wenn
Ruhe- oder Belastungsschmerzen vorliegen. Stauchungs- und Drehschmerz
sind unter Belastungsschmerz zu dokumentieren. Bei Vorliegen von Ruhe-
und Belastungsschmerzen ist der Ruheschmerz zu dokumentieren.
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43 |
Wurde das passive Bewegungsausmaß mit der Neutral-Null-Methode bestimmt?
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Neutral-0-Methode* (Angabe in Grad)
Bewegungsmaße Hüfte Gradeinteilung* (Beispiel) Extension/Flexion 15°/0°/140° Ab- / Adduktion 45°/0°/ 30° Außen-/Innenrotation 40°/0°/ 50° Beispiel für ein Streckdefizit: 0°/5°/140° * (vgl. Gerhardt und Rippstein 1993, SFTRDokumentierung, Müller 2000/01, Chirurgie für Studium und Praxis, 5. Auflage) |
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57 |
Liegt eine Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis mit Manifestation am betroffenen Gelenk vor?
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Dieses Feld ist mit "Ja" zu beantworten, wenn der
Patient eine entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankung
(seropositive/seronegative rheumatoide Arthritis, Systemischer Lupus
erythematodes, Psoriasiarthropathie, Arthropathien in Zusammenhang mit
chronisch entzündlichen Darmerkrankungen) mit Manifestation an der
betroffenen Seite aufweist.
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58 |
erosive Gelenkzerstörung (Schweregrad nach Larsen-Dale-Eek)
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Die Grade der erosiven Gelenkzerstörung nach
Larsen-Dale-Eek:
Grad 0 = normal Grad 1 = geringe Veränderungen: Weichteilschwellung, gelenknahe Osteoporose oder geringe Gelenkverschmälerung Grad 2 = definitive Veränderungen: eine oder mehrere kleine Erosionen, Gelenkspaltverschmälerung nicht obligat Grad 3 = deutliche Veränderungen: ausgeprägte Erosionen und Gelenkspaltverschmälerung sind vorhanden Grad 4 = schwere Veränderungen: große Erosionen vorhanden, nur Teile der ursprünglichen Gelenkfläche noch erhalten Grad 5 = Mutilierende Veränderungen, die ursprüngliche Gelenkfläche ist verschwunden, schwere Deformität möglich (Rau R, Wasssenberg S.: Scoringmethoden bei der rheumatoiden Arthritis. In: Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (ed.). Bildgebende Verfahren in der Rheumatologie. Steimkopff 2007:27-46) |
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60 |
atraumatische Femurkopfnekrose nach ARCO-Klassifikation
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Stadium und Klinik, Pathologie, Bildgebung:
Stadium 0: - Normalbefund im Röntgenbild, MRT und Szintigraphie - Nekrosezeichen in der Histologie Stadium I - normales Röntgenbild/CT - pathologischer MR- oder Szintigraphiebefund - Subklassifikation nach betroffenem Femurkopfanteil (lateral, medial oder ventral) und Größe der beteiligten Femurkopfzirkumferenz (< 15 %, 15-30 %, > 30 %) Stadium II - im Röntgenbild Strukturveränderungen des Knochens ohne Konturveränderungen des Femurkopfes - normaler Gelenkspalt - Hüftkopfnekrose-spezifische MR-Befunde - Subklassifikation nach betroffenem Femurkopfanteil (lateral, medial oder ventral) und Größe der beteiligten Femurkopfzirkumferenz (< 15 %, 15-30 %, > 30 %) Stadium III - im Röntgenbild Knochenstrukturveränderungen mit subchondraler Fraktur in Form einer sichelförmigen Aufhellungszone ("crescent sign") - Kontur des Femurkopfes flacht sich ab - normal weiter Gelenkspalt - Subklassifikation nach betroffenem Femurkopfanteil (lateral, medial oder ventral), Größe der beteiligten Femurkopfzirkumferenz (< 15 %, 15-30 %, > 30 %) und Ausmaß der Kopfabflachung (< 2 mm, 2-4 mm, > 4 mm). Stadium IV - Entwicklung einer Arthrosis deformans - Abflachung des Hüftkopfes - Gelenkspaltverschmälerung |
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62 |
Schmerzen vor der Prothesenexplantation
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Das Kriterium „Schmerzen“ ist erfüllt,
wenn Ruhe- oder Belastungsschmerzen vorliegen. Stauchungs- und
Drehschmerz sind unter Belastungsschmerz zu dokumentieren. Bei
Vorliegen von Ruhe- und Belastungsschmerzen ist der Ruheschmerz zu
dokumentieren. Bei zweizeitigem Wechsel ist das präoperative
Schmerzausmaß des Ersteingriffs/ der Explantation anzugeben.
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63 |
positive Entzündungszeichen im Labor vor der Prothesenexplantation (BSG, CRP, Leukozyten)
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Entzündungszeichen innerhalb der letzten 14 Tage
präoperativ.
Bei zweizeitigem Wechsel sind die präoperativen Ergebnisse des Ersteingriffes / der Explantation anzugeben. |
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64 |
mikrobiologische Untersuchung vor der Prothesenexplantation
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Der Erregernachweis bezieht sich auf einen Nachweis im
Gelenk vor der Operation. Der Nachweis gilt erst dann als Negativ, wenn
die Bebrütung über mindestens 14 Tage erfolgt ist. Der
Erregernachweis ist auch gegeben, wenn vor Ablauf der 14 Tage oder
durch einen Schnelltest ein positiver Keimnachweis vorlag. Bei
zweizeitigem Wechsel sind die präoperativen mikrobiologischen
Ergebnisse des Ersteingriffs/ der Explantation anzugeben.
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65 |
Liegen spezifische röntgenologische/klinische Befunde vor der Prothesenexplantation vor?
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Bei zweizeitigem Wechsel sind die präoperativen
Befunde des Ersteingriffes/der Explantation anzugeben.
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66.1 |
Implantatbruch
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Dies umfasst auch Keramikkopfberstung.
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66.5 |
Lockerung der Pfannenkomponente
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Hier sind auch Lockerungen ohne röntgenologische
Zeichen zu dokumentieren.
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66.6 |
Lockerung der Schaftkomponente
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Hier sind auch Lockerungen ohne röntgenologische
Zeichen zu dokumentieren.
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66.8 |
Endoprothesen(sub)luxation
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Hier sind auch rezidivierende (= mindestens 2-mal
aufgetretene) Endoprothesen(sub)luxationen ohne röntgenologischen
Zeichen zu dokumentieren.
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66.9 |
Knochendefekt Pfanne
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Zum „Knochendefekt“ zählen auch die „Osteolyse“ oder der „Substanzverlust“.
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66.10 |
Knochendefekt des Femurs (ab distal des trochanter minors)
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Zum „Knochendefekt“ zählen auch die „Osteolyse“ oder der „Substanzverlust“.
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66.12 |
periartikuläre Ossifikation
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Zu dokumentieren sind nur die periartikulären
Ossifikationen nach Brooker Grad 3 und 4.
Brooker-Klassifikation der heterotopen Knochenbildung: Grad 0 = keine Ossifikation, Grad 1 = eine oder zwei Knocheninseln in den Weichteilen von jeweils weniger als 1 cm Durchmesser, Grad 2 = ausgedehntere Knocheninseln oder Knochenspangen vom Becken oder proximalen Femur, die weniger als die Hälfte des Abstandes zwischen Femur und Becken einnehmen, Grad 3 = Ossifikation, die mehr als die Hälfte des Abstands zwischen Femur und Becken einnimmt, den Abstand aber nicht überbrückt, Grad 4 = knöcherne Spange zwischen Becken und Femur [Vgl. Fransen, M., Neal, B.: Non-steroidal anti-inflammatory drugs for preventing heterotopic bone formation after hip arthroplasty. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3; Stand 2009] |
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68.1 |
primäre Implantatfehllage
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Primäre Lage des Implantates oder von Teilen des
Implantates, die eine Reoperation notwendig macht. Hiermit ist nicht
die klassische Endoprothesenluxation gemeint, sondern z.B. die
Perforation.
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68.2 |
sekundäre Implantatdislokation
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Von einer Implantatdislokation wird dann gesprochen,
wenn sich das Implantat nach Einschätzung des Operateurs
primär nach Beendigung des Eingriffs in regelrechter Lage befand
und die Lage sekundär – z.B. nach Belastung –
veränderte (z.B. cut out). Hiermit ist nicht die klassische Endoprothesenluxation gemeint. |
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68.3 |
offene und geschlossene reponierte Endoprothesen(sub)luxation
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Dokumentiert werden soll hier jede postoperative
Luxation, egal ob sie offen oder geschlossen reponiert werden muss.
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68.4 |
OP- oder interventionsbedürftige/-s Nachblutung/Wundhämatom
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Behandlungsbedürftige Wundhämatome oder
Nachblutungen sind immer dann gegeben, wenn diese im direkten
Zusammenhang mit dem Primäreingriff stehen und eine Intervention
(Punktion, Hämatomausräumung oder Blutstillung) erforderlich
werden lassen. Zu den Interventionen zählt nicht die Gabe von
Blutpräparaten.
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68.5 |
OP- oder interventionsbedürftige Gefäßläsion
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Mit Gefäßläsion sind alle iatrogenen
Verletzungen der Arterien, ggf. auch der Venen, gemeint, die einer
operativen oder interventionellen Revision bedürfen. Im Bereich
des Beckens in der Regel A. iliaca externa, im Bereich des Femurs A.
femoralis bzw. A profunda femoris. Die Gabe von Blutkonserven ist nicht
ausreichend, die Kriterien hier zu erfüllen.
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68.7 |
periprothetische Fraktur
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Unter Fraktur sind alle Brüche zu verstehen, die
intra- oder postoperativ (bis zum Zeitpunkt der Entlassung aus der
akut-stationären Einrichtung) im OP-Gebiet entstanden sind. Hierzu
zählen auch Frakturen, die infolge eines Sturzes entstanden sind.
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68.8 |
reoperationspflichtige Wunddehiszenz
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Gemeint ist hier das reoperationspflichtige
Auseinanderweichen der Wundränder der primär verschlossenen
Operationswunde.
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68.9 |
reoperationspflichtige sekundäre Nekrose der Wundränder
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Gemeint ist hier die reoperationspflichtige, in Folge
einer Minderdurchblutung aufgetretene sekundäre Nekrose der
Wundränder der primär verschlossenen Operationswunde.
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69 |
postoperative Wundinfektion
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Es gelten die allgemeinen Prinzipien der KISS-Definition für postoperative Wundinfektionen
Für eine Infektion müssen als Reaktion auf das Vorhandensein von Mikroorganismen oder ihrer Toxine lokale oder systemische Infektionszeichen vorliegen. Es dürfen keine Hinweise existieren, dass die Infektion bereits bei der Aufnahme in das Krankenhaus vorhanden oder in der Inkubationsphase war. |
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70 |
Wundinfektionstiefe
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KISS-Definitionen für Postoperative Wundinfektionen:
A1 Postoperative oberflächliche Wundinfektion, die nur Haut oder subkutanes Gewebe mit einbezieht A2 Postoperative tiefe Wundinfektion erfasst Faszienschicht und Muskelgewebe. A3 Infektion von Organen und Körperhöhlen im Operationsgebiet erfasst Organe oder Körperhöhlen, die während der Operation geöffnet wurden oder an denen manipuliert wurde. A3-Infektionen sind u.a.: Knochen- oder Gelenkinfektionen, Infektionen im Mediastinum oder am Herzen (z.B. Endokarditis) oder an den tiefen Gefäßen oder an den Nieren oder der Prostata. |
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71 |
ungeplante Folge-OP aufgrund von Komplikationen
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Gemeint sind unvorhergesehene Folgeeingriffe wegen
Komplikationen nach dem Primäreingriff.
Hinweis: Dokumentiert werden soll eine operative Revision, nicht aber z. B. die Punktion eines Hämatoms. |
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73.1 |
Pneumonie
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Definitionen nosokomialer Infektionen für die
Surveillance im Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System
(KISS-Definitionen):
• Nationales Referenzzentrum für Krankenhaushygiene (NRZ), Internet: http://www.nrz-hygiene.de • Robert Koch-Institut, Berlin, Internet: http://www.rki.de Infektionen der Unteren Atemwege C 1 a – C 1 c Pneumonie C 1 a Klinisch definierte Pneumonie Mindestens eines der folgenden Zeichen lässt sich wiederholt bei Röntgenuntersuchungen des Thorax nachweisen (bei Patienten ohne pulmonale oder kardiale Grundkrankheit reicht ein aussagekräftiger Röntgen-Thorax Befund mit einem der nachfolgenden Zeichen): ▶ Neues oder progressives und persistierendes Infiltrat ▶ Verdichtung ▶ Kavernenbildung ▶ Pneumatozele bei Kindern unter einem Jahr und mindestens eines der folgenden: ▶ Fieber > 38 °C ▶ Leukozytose (≥ 12.000/mm3) oder Leukopenie (< 4000/mm3) ▶ Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Pat. ≥ 70 Jahre und mindestens zwei der folgenden: ▶ Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen ▶ Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe ▶ Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch ▶ Verschlechterung des Gasaustausches (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit) Für Patienten > 12 Monate bis zum 12. Lebensjahr existieren für die klinisch definierte Pneumonie zusätzliche Definitionen (siehe zusätzliche Definitionen C 1 d für Kinder > 12 Monate bis zum 12. Lebensjahr unter www.rki.de). C 1 b Gewöhnliche bakterielle Pneumonie/Pilzpneumonie Mindestens eines der folgenden Zeichen lässt sich wiederholt bei Röntgenuntersuchungen des Thorax nachweisen (bei Patienten ohne pulmonale oder kardiale Grundkrankheit reicht ein aussagekräftiger Röntgen-Thorax Befund mit einem der nachfolgenden Zeichen): ▶ Neues oder progressives und persistierendes Infiltrat ▶ Verdichtung ▶ Kavernenbildung ▶ Pneumatozele bei Kindern unter einem Jahr und mindestens eines der folgenden: ▶ Fieber > 38 °C ▶ Leukozytose (≥ 12.000/mm3) oder Leukopenie (< 4000/mm3) ▶ Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Pat. ≥ 70 Jahre und mindestens eines der folgenden: ▶ Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen ▶ Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe ▶ Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch ▶ Verschlechterung des Gasaustausches (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit) und mindestens eines der folgenden: ▶ Erregernachweis im Blut ▶ Nachweis eines Erregers aus Pleuraflüssigkeit ▶ Kultureller Nachweis eines ätiologisch in Frage kommenden Erregers aus Trachealsekret, bronchoalveoläre Lavage (BAL) oder geschützte Bürste ▶ Intrazellulärer Bakteriennachweis in ≥ 5 % der bei BAL gewonnenen Zellen ▶ Positive quantitativer Kultur aus Lungenparenchym ▶ Histopathologische Untersuchung zeigt Nachweis invasiver Pilzhyphen oder Pseudohyphen im Lungengewebe oder Abszesse oder Verdichtungen mit Ansammlung zahlreicher polymorphkerniger Neutrophilen in Bronchiolen und Alveolen C 1 c Atypische Pneumonie Mindestens eines der folgenden Zeichen lässt sich wiederholt bei Röntgenuntersuchungen des Thorax nachweisen (bei Patienten ohne pulmonale oder kardiale Grundkrankheit reicht ein aussagekräftiger Röntgen-Thorax Befund mit einem der nachfolgenden Zeichen): ▶ Neues oder progressives und persistierendes Infiltrat ▶ Verdichtung ▶ Kavernenbildung und mindestens eines der folgenden: ▶ Fieber > 38 °C ▶ Leukozytose (≥ 12.000/mm3) oder Leukopenie (< 4000/mm3) ▶ Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Pat. ≥ 70 Jahre und mindestens eines der folgenden: ▶ Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen ▶ Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe ▶ Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch ▶ Verschlechterung des Gasaustausches (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit) und mindestens eines der folgenden: ▶ Nachweis von Viren, Chlamydien, Legionellen, Bordetella oder Mycoplasma in Atemwegsekreten oder -parenchym in kulturellen oder nicht-kulturellen Verfahren aus Material, welches zum Zweck der Diagnose oder Behandlung entnommen wurde ▶ 4-facher Titeranstieg (IgG) für einen Erreger (z. B. Influenza-Viren, Chlamydien) ▶ 4-facher Anstieg des L. pneumophila Antikörpertiters auf ≥ 1:128 in wiederholten Serumproben ▶ Nachweis von L. pneumophila SG 1 Antigen im Urin |
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HEP
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73.2 |
behandlungsbedürftige kardiovaskuläre Komplikation(en)
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Komplikationen des Herzens oder des Blutkreislaufes,
die im Zusammenhang mit dem Eingriff aufgetreten sind und
behandlungsbedürftig sind (z.B. medikamentös,
interventionell).
Beispiele: - Herzinfarkt - behandlungsbedürftige Herzrhythmusstörungen |
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73.3 |
tiefe Bein- /Beckenvenenthrombose
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Nachweis durch bildgebendes Verfahren oder klinische Diagnose |
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73.4 |
Lungenembolie
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Nach Diagnose durch bildgebendes Verfahren oder durch klinische Diagnose |
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73.5 |
katheterassoziierte Harnwegsinfektion
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Definitionen nosokomialer Infektionen für die
Surveillance im Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System
(KISS-Definitionen):
• Nationales Referenzzentrum für Krankenhaushygiene (NRZ), Internet: http://www.nrz-hygiene.de • Robert Koch-Institut, Berlin, Internet: http://www.rki.de Harnweginfektionen D 1 Symptomatische Harnweginfektion muss dem folgenden Kriterium entsprechen: ▶ Mindestens eine Urinkultur ≥ 105 Kolonien/ml Urin mit nicht mehr als zwei Spezies von Mikroorganismen und Patient hat mindestens eines der folgenden Symptome:
D 2 Asymptomatische Bakteriurie mit sekundärer Sepsis muss dem folgenden Kriterium entsprechen: ▶ Mindestens eine Urinkultur mit ≥ 105 Kolonien/ml Urin mit nicht mehr als zwei Spezies von Mikroorganismen und Patient hat keine Symptome einer Harnweginfektion:
und Nachweis mind. eines der in der Urinkultur nachgewiesenen Erregers in einer Blutkultur
D 3 Sonstige Infektionen der ableitenden Harnwege (Nieren, Ureter, Blase, Urethra oder retroperineal / perinephritisches Gewebe) müssen eines der folgenden Kriterien erfüllen: ▶ Nachweis von Erregern in kulturellen oder nicht-kulturellen Verfahren aus Sekret (nicht Urin) oder Gewebe der betroffenen Region isoliert, welche zum Zweck der Diagnose oder Behandlung entnommen wurde/n ▶ Abszess oder sonstiges Zeichen einer Infektion während einer direkten Untersuchung, einer Operation oder durch histopathologische Untersuchung festgestellt ▶ Mindestens eines der folgenden Anzeichen:
und mindestens eines der folgenden Anzeichen:
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73.9 |
sonstige allgemeine behandlungsbedürftige Komplikationen
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z.B . Harnwegsinfektionen, die nicht katheterassoziiert entstanden sind.
Keine Komplikationen in diesem Sinn sind: • Erbrechen im Aufwachraum (nach OP zu erwarten) • hypotone Reaktion nach OP (nach OP zu erwarten) • mehrfacher venöser Zugang |
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76 |
Wurde das passive Bewegungsausmaß mit der Neutral-Null-Methode bei Entlassung bestimmt?
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Zeitpunkt der Erhebung am Entlassungstag oder einen Tag vor der Entlassung. Neutral-Null-Methode* 1. Zahl: Vom Körper weggeführte Bewegung 2. Zahl: 0-Stellung (falls nicht erreicht, 1. bzw. 3. Zahl) 3. Zahl: Zur Körpermitte hinführende Bewegung Bewegungsmaße Hüfte Gradeinteilung* (Beispiel): Extension/Flexion 15°/0°/140° Ab- / Adduktion 45°/0°/ 30° Außen-/Innenrotation 40°/0°/ 50° * (vgl. Gerhardt und Rippstein 1993, SFTR-Dokumentierung, Müller 2000/01, Chirurgie für Studium und Praxis, 5. Auflage) |
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77 |
Extension/Flexion 1 bei Entlassung
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Zeitpunkt der Erhebung am Entlassungstag oder einen Tag
vor der Entlassung.
Bei beidseitigen Prozeduren sind die Bewegungsausmaße desjenigen Gelenkes anzugeben, welches den niedrigeren Wert in der Beugung (Extension/Flexion 3) zum oben genannten Zeitpunkt vorweist. |
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78 |
Extension/Flexion 2 bei Entlassung
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Zeitpunkt der Erhebung am Entlassungstag oder einen Tag
vor der Entlassung.
Bei beidseitigen Prozeduren sind die Bewegungsausmaße desjenigen Gelenkes anzugeben, welches den niedrigeren Wert in der Beugung (Extension/Flexion 3) zum oben genannten Zeitpunkt vorweist. |
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79 |
Extension/Flexion 3 bei Entlassung
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Zeitpunkt der Erhebung am Entlassungstag oder einen Tag
vor der Entlassung.
Bei beidseitigen Prozeduren sind die Bewegungsausmaße desjenigen Gelenkes anzugeben, welches den niedrigeren Wert in der Beugung (Extension/Flexion 3) zum oben genannten Zeitpunkt vorweist. |
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80 |
Gehstrecke bei Entlassung
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Die Angaben beziehen sich auf den Zeitpunkt der
Entlassung. Die Angaben sind unabhängig davon, ob der Patient
Schmerzmedikamente eingenommen hat.
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81 |
Gehhilfen bei Entlassung
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Die Angaben beziehen sich auf den Zeitpunkt der
Entlassung.
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HEP
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82 |
Entlassungsdatum Krankenhaus
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Gilt bei stationären Eingriffe: Für die
Zusammenführung von zeitlich eng beieinander liegenden
stationären Aufenthalten gelten die Regelungen der
DRG-Fallzusammenführung gemäß § 2 FPV.
Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall. Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.1.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020. |
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HEP
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84 |
Entlassungsdiagnose(n)
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Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Hauptdiagnose- oder
Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in
inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der
Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2021 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2020 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2020 aufgenommen worden ist. |
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HEP
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85 |
geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
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Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
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HTXFU
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1 |
Institutionskennzeichen
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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HTXFU
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2 |
entlassender Standort
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In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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HTXFU
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3 |
Betriebsstätten-Nummer
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Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur
Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem
Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die
Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre
Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den
Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche
Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.
Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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HTXFU
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5 |
ET-Nummer
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ET – Nummer aus ENIS |
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HTXFU
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6 |
Liegt eine wirksame Einwilligung des Patienten zur weiteren Übermittlung der Daten an das TX-Register vor?
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Das Datenfeld ist als Grundlage der Datenübermittlung an das TX-Register gemäß § 15e Abs. 5 TPG von den Einrichtungen auszufüllen. Die Aufklärung und die wirksame Einwilligung muss die Vorgaben des § 15e Abs. 6 TPG erfüllen. Sind die Voraussetzungen des § 15e Abs. 6 TPG zum Zeitpunkt der Datenübermittlung erfüllt, ist im Datenfeld ein "ja" anzukreuzen. Eine wirksame Einwilligung liegt dann vor, wenn der Patient diese freiwillig gegeben hat und zu diesem Zeitpunkt kein Widerruf vorliegt. |
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HTXFU
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10 |
Datum der Follow-up-Erhebung
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Es gelten folgende Zeitfenster für die Follow-up Untersuchungen ab OP-Datum:
1 Jahr / 2 Jahre / 3 Jahre minus 1 Monat als "harte" Grenze (d.h. bei Unterschreitung wird der Datensatz abgelehnt) und 1 Jahr / 2 Jahre / 3 Jahre plus 2 Monaten als "weiche" Grenze (d.h. bei Überschreitung erfolgt eine Warnung, der Datensatz wird jedoch angenommen). Ab mehr als plus 11 Monaten wird die Nachsorge in der Auswertung dem nächsten Follow-up-Jahr zugeordnet (bzw. gilt als 3 Jahres Follow-up). Diese Follow-up-Erhebungsfenster gelten nicht, wenn der Patient im Verlauf des betreffenden Follow-up-Jahres verstorben ist. In diesem Fall kann der Dokumentationsbogen immer abgeschlossen werden. |
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HTXFU
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12 |
Follow-up: Jahr(e) nach Transplantation
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Bitte Nummer des Follow-up-Jahres eintragen. Eine
Dokumentationsverpflichtung besteht für das Follow-up 1, 2 und 3
Jahre nach der Transplantation. Eine freiwillige Dokumentation
über diesen Zeitraum hinaus ist möglich.
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HTXFU
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13 |
behandelte Abstoßungsreaktionen seit dem letzten Jahres-Follow-up
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Als Behandlung gilt:
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HTXFU
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14 |
Anzahl der behandelten Abstoßungsepisoden seit dem letzten Jahres-Follow-up
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Als Behandlung gilt:
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HTXFU
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18 |
Cyclosporin
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Hier werden alle Immunsuppressiva erfasst, die der Patient im abgelaufenen Jahr erhalten hat. |
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HTXFU
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19 |
Tacrolimus
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Hier werden alle Immunsuppressiva erfasst, die der Patient im abgelaufenen Jahr erhalten hat. |
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HTXFU
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20 |
Azathioprin
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Hier werden alle Immunsuppressiva erfasst, die der Patient im abgelaufenen Jahr erhalten hat. |
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HTXFU
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21 |
Mycophenolat
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Hier werden alle Immunsuppressiva erfasst, die der Patient im abgelaufenen Jahr erhalten hat. |
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HTXFU
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22 |
Steroide
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Hier werden alle Immunsuppressiva erfasst, die der Patient im abgelaufenen Jahr erhalten hat. |
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HTXFU
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23 |
m-ToR-Inhibitor
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Sirolimus, Everolimus
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HTXFU
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24 |
andere
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Hier werden alle Immunsuppressiva erfasst, die der Patient im abgelaufenen Jahr erhalten hat. |
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HTXM
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1 |
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte
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Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der
Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern
und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG
oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem
Krankenhausinformationssystem
(KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden. |
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HTXM
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3 |
eGK-Versichertennummer
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Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" des Versicherten
wird von den
Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen
übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3
SGB V). Diese Information ist nur für
gesetzlich Versicherte relevant. Wenn es sich um einen solchen Fall (gesetzlich versicherter Patient)
handelt, muss die Information im QS-Datensatz dokumentiert werden. Sie
kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw.
Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.
Achtung: Dieses Datenfeld ist vor dem QS-Export an die zuständige Datenannahmestelle mit dem öffentlichen Schlüssel der Vertrauensstelle zu verschlüsseln. |
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HTXM
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4 |
Der Patient verfügt über keine eGK-Versichertennummer
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Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" ist
für alle Patienten zu dokumentieren, die in der gesetzlichen
Krankenversicherung versichert sind. In diesen Fällen beginnt das
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte in der
Regel mit der Zeichenkette 10. In einigen Ausnahmefällen ist dies
auch der Fall, obwohl es sich nicht um einen Patienten handelt, der in
der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist. Hierbei kann es
sich beispielsweise um Versicherte der Postbeamtenkrankenkasse handeln.
In diesen Fällen ist das Datenfeld mit „ja“ zu
beantworten, da der Patient über keine eGK-Versichertennummer
verfügt.
Achtung: Dieses Datenfeld ist manuell zu dokumentieren und darf nicht von der QS-Software vorbelegt werden. |
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HTXM
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5 |
Institutionskennzeichen
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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HTXM
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6 |
entlassender Standort
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In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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HTXM
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7 |
behandelnder Standort (OPS)
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Der „behandelnde
Standort“ entspricht dem
Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung
gemäß
auslösendem OPS-Kode erbringt.
Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird. Wurden mehrere dokumentationspflichtige Leistungen (OPS-Kodes) während des stationären Aufenthaltes erbracht, ist der „behandelnde Standort“ in Bezug auf die Erstprozedur zu dokumentieren. |
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HTXM
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8 |
Betriebsstätten-Nummer
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Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur
Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem
Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die
Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre
Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den
Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche
Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.
Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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HTXM
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9 |
Aufnahmedatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der
DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme
innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020. |
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HTXM
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17 |
Hepatitis B
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Nachweis des HBs Antigens bzw. positiver PCR-Test |
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HTXM
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18 |
Hepatitis C
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Nachweis des HCV Antikörpers bzw. positiver PCR-Test |
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HTXM
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19 |
Blutgruppe
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Hier bitte die Blutgruppe anhand des AB0-Systems angeben. |
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HTXM
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24 |
Datum der letzten thorakalen Voroperation
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Bitte das Datum der letzten thorakalen Voroperation vor
der stationären Aufnahme eintragen.
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HTXM
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25 |
Wurde während des stationären Aufenthaltes eine isolierte Herztransplantation durchgeführt?
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Hier bitte „ja“ angeben, wenn während
des aktuellen stationären Aufenthaltes mindestens eine
Herztransplantation am Patienten durchgeführt wurde. Bei einer Herz-Lungentransplantation ist „nein“ anzugeben.
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HTXM
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26 |
Wurde während des stationären Aufenthaltes ein Herzunterstützungssystem / Kunstherz implantiert?
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Hier bitte „ja“ angeben, wenn dem Patienten
während des aktuellen stationären Aufenthaltes mindestens ein
Herzunterstützungssystem oder Kunstherz implantiert wurde.
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HTXM
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27 |
Befand sich der Patient vor oder während des stationären Aufenthaltes auf der Warteliste für eine Herztransplantation?
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Hier bitte „ja“ angeben, wenn sich der
Patient zu einem beliebigen Zeitpunkt vor Aufnahme oder während
des stationären Aufenthaltes auf einer Warteliste zur
Herztransplantation befand.
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HTXM
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28 |
Wievielte Implantation während dieses Aufenthaltes?
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Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene
dokumentationspflichtige Eingriffe während eines Aufenthaltes
unterscheidbar. Innerhalb einer QS-Dokumentation zu einem Leistungsbereich darf
dieselbe Eingriffsnummer nicht mehrfach vergeben werden.
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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HTXM
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29 |
durchgeführter Eingriff
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Erfolgt während eines stationären
Aufenthaltes nach einer Neuimplantation ein weiterer
dokumentationspflichtiger Eingriff (z.B. Systemwechsel) ist jeweils ein
weiterer Implantationsbogen auszufüllen.
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HTXM
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30 |
Zielstellung
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Bitte das präoperativ definierte Ziel der
Implantation des Herzunterstützungssystems angeben,
unabhängig davon, ob dieses erreicht wurde.
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HTXM
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31 |
Lag bei dem Patienten zum Zeitpunkt des Eingriffs eine akute Herzinsuffizienz vor?
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Dieses Feld ist mit „ja“ auszufüllen,
wenn eine akute Herzinsuffizienz ohne bekannte chronische
Herzinsuffizienz vorlag (z.B. aufgrund einer akuten
Myokardischämie oder einer akuten Myokarditis).
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HTXM
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32 |
geplante Einsatzdauer des Herzunterstützungssystems > 7 Tage
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Bitte geben Sie hier an, ob das
Herzunterstützungssystem für einen kurzzeitigen Einsatz (≤
7 Tage) oder längerfristigen Einsatz (> 7 Tage) geplant war.
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HTXM
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33 |
Einstufung nach ASA-Klassifikation
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Die ASA-Klassifikation ist eine Risikoklassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA).
Bezug genommen wird auf die Übersetzung und Beispiele gemäß der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI) und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten e.V. (BDA) zum Kerndatensatz Anästhesie Version 3.0 / 2010: „ASA-Physical Status / ASA-Klassifikation ASA I: A normal healthy patient (Normaler, gesunder Patient) ASA II: A patient with mild systemic disease (Patient mit leichter Allgemeinerkrankung, z.B.: gut eingestellter Hypertonus, schwach ausgeprägter Diabetes) ASA III: A patient with severe systemic disease (Patient mit schwerer Allgemeiner krankung, z.B.: Angina pectoris, früherer Myokardinfarkt, COPD) ASA IV: A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life (Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt z.B., chronische Herzinsuffizienz, Nierenversagen) ASA V: A moribund patient who is not expected to survive without the operation (Moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt z.B., rupturiertes Bauchaortenaneurysma) [...]" Es ist die ASA-Einstufung der Anästhesiedokumentation zu übernehmen. |
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HTXM
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34 |
INTERMACS Profile-Level 1 - 7
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Level des Interagency Registry for Mechanically
Assisted Circulatory Support (INTERMACS)
Es ist der letzte präoperativ erhobene Status (Level) des Patienten anzugeben. |
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HTXM
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35 |
klinischer Schweregrad der Herzinsuffizienz (NYHA-Klassifikation)
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NYHA = New York Heart Association
Es ist der letzte präoperativ erhobene Status (Schweregrad) des Patienten anzugeben. I = Herzerkrankung ohne körperliche Limitation. Bei alltäglicher körperlicher Belastung keine inadäquate Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris. II = Herzerkrankung mit leichter Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Bei alltäglicher körperlicher Belastung Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris. Z.B. Bergaufgehen oder Treppensteigen. III = Herzerkrankung mit höhergradiger Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit bei gewohnter Tätigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Bei geringer körperlicher Belastung Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris. Z.B. Gehen in der Ebene. IV = Herzerkrankung mit Beschwerden bei allen körperlichen Aktivitäten und in Ruhe. Immobilität. |
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HTXM
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36 |
linksventrikuläre Ejektionsfraktion > 35%
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Bezieht sich auf den letzten präoperativ
bestimmten Wert.
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HTXM
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37 |
6 Minuten Gehtest: Distanz >= 500 Meter
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Bezieht sich auf den letzten präoperativ
bestimmten Wert. Sollte der 6 Minuten Gehtest aufgrund des reduzierten
Allgemeinzustands des Patienten nicht möglich gewesen sein, bitte
mit "nicht bestimmbar" antworten. Bei mangelnden Voraussetzungen zur
Testdurchführung (Menschen, die aufgrund einer Einschränkung
ihrer Gehfähigkeit dauerhaft auf einen Rollstuhl angewiesen sind
und Säuglinge) ist mit „nicht bestimmbar“ zu antworten.
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HTXM
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38 |
maximale Sauerstoffaufnahme > 20 ml O2/min/kg Körpergewicht
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Bezieht sich auf den letzten präoperativ
bestimmten Wert. Bei mangelnden
Voraussetzungen zur Testdurchführung (Säuglinge) und
Ergebnisstandardisierung (Kinder) ist mit „nicht
bestimmbar“ zu antworten. Sollte der Test aufgrund des
reduzierten Allgemeinzustands des Patienten nicht möglich gewesen
sein, bitte mit „nicht bestimmbar“ antworten.
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HTXM
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39 |
stationäre Aufnahme bei Linksherzdekompensation unter Herzinsuffizienzmedikation in den letzten 12 Monaten
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Bitte „ja“ angeben, wenn der Patient in den
letzten 12 Monaten mindestens einmal trotz Herzinsuffizienzmedikation
(ACE-Hemmer, Betablocker, Diuretika, Nitrate), aufgrund einer
Linksherzdekompensation stationär aufgenommen wurde. Hierbei muss
der Aufenthalt nicht im leistungserbringenden Standort gewesen sein.
Wird der Patient erstmalig wegen kardialer Dekompensation aufgenommen
und erhält im selben Aufenthalt ein Herzunterstützungssystem,
ist „nein“ anzugeben.
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HTXM
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40 |
OP-Datum
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OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden. |
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HTXM
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41 |
Operation
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Die Kodierung geschieht nach dem am
Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant)
gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2021 durchgeführte
Operationen
sind z.B. noch nach dem im Jahre 2020 gültigen OPS-Katalog zu
dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2020 aufgenommen worden ist.
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HTXM
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44 |
Art des Unterstützungssystems
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Bei Implantation eines RVAD bei präoperativ
bestehender LVAD bitte RVAD angeben.
BiVAD ist nur anzugeben, wenn RVAD und LVAD während des gleichen Eingriffs implantiert wurden und bereits bei Indikationsstellung geplant war, ein BiVAD zu implantieren. BiVAD bzw. RVAD ist nur zu kodieren, wenn kein temporäres RVAD (VA-ECMO, Centrimag, ECLS o.ä.) zum Einsatz kommt. |
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HTXM
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45 |
Abbruch der Implantation
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Hier bitte „ja“ angeben, wenn die
Implantation des Herzunterstützungssystems oder Kunstherzens
abgebrochen wurde.
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HTXM
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46 |
Sepsis
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Definition: Sepsis ist eine lebensbedrohliche
Organdysfunktion, die durch eine fehlregulierte Wirtsantwort auf eine
Infektion verursacht wird. Bitte beachten Sie auch die
ausführliche SEPSIS-3-Definition (siehe auch Weis S, Pletz MW,
Bauer M: Sepsis – neue Definition, neue Kontroversen. Epid Bull
2017;37:415 – 419. DOI 10.17886/EpiBull-2017-049 und Singer M,
Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus
Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA.
2016;315(8):801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287)
Es ist “ja” zu dokumentieren, wenn postoperativ eine Sepsis vorlag. Dies ist unabhängig vom Zeitpunkt des Auftretens der Sepsis. D.h. auch wenn die Sepsis bereits prä- oder intraoperativ vorlag, ist dieses Datenfeld mit “ja” zu dokumentieren. |
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HTXM
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47 |
neurologische Dysfunktion
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Definition: Patienten mit postoperativer neurologischer
Komplikation/postoperativem zerebrovaskulärem Ereignis mit einer
Dauer von > 24 Stunden und funktionell relevantem
neurologischen Defizit bei Entlassung (Rankin ≥ 2). Die Rankinskala
dient der Qualifizierung des neurologischen Defizits (Schweregrad der
Behinderung) nach einem Schlaganfall.
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HTXM
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48 |
Fehlfunktion des Herzunterstützungssystems
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Technische Fehlfunktionen betreffen pumpenassozierte Probleme wie z.B. Stromversorgung, Batterien, Kontrolleinheit o.ä..
Unter einer sekundären Fehlfunktion werden Ereignisse wie zum Beispiel eine Pumpenthrombose oder Ansaugphänomene verstanden. |
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HTXM
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49 |
Rechtsherzversagen
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Bei akutem Rechtsherzversagen mit Schock 1=ja eintragen.
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HTXM
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50 |
Wievielte Transplantation während dieses Aufenthaltes?
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Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene
dokumentationspflichtige Eingriffe während eines Aufenthaltes
unterscheidbar. Innerhalb einer QS-Dokumentation zu einem Leistungsbereich darf
dieselbe Eingriffsnummer nicht mehrfach vergeben werden.
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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HTXM
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51 |
PRA
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Anzahl positiv getesteter / Anzahl aller getesteten Panels in Prozent |
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HTXM
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52 |
Dringlichkeit
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Hier bitte die Dringlichkeit entsprechend dem ET-Status
angeben.
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HTXM
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53 |
CAS (Cardiac Allocation Score)
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Dieses Feld ist im Falle einer Herztransplantation
auszufüllen. Hier bitte den zuletzt übermittelten CAS zum
Zeitpunkt der Transplantation dokumentieren.
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HTXM
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54 |
aktuelle mechanische Kreislaufunterstützung
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Bezogen auf den Zeitpunkt der Transplantation Wenn VAD oder TAH vorliegt, wird eine zusätzliche IABP nicht relevant |
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HTXM
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56 |
Lungengefäßwiderstand Wert
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In dyn x s x cm-5 angegeben wird der zuletzt vor der Transplantation bestimmte Wert. |
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HTXM
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57 |
Beatmung
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Beatmungspflichtigkeit zum Zeitpunkt der
Transplantation.
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HTXM
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58.1 |
Kreatininwert i.S. in mg/dl
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Dokumentiert werden soll der letzte gemessene Wert vor
der Transplantation, sofern die Bestimmung des Kreatininwertes in
dieser Einheit erfolgt.
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HTXM
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58.2 |
Kreatininwert i.S. in µmol/l
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Dokumentiert werden soll der letzte gemessene Wert vor
der Transplantation, sofern die Bestimmung des Kreatininwertes in
dieser Einheit erfolgt.
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-
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HTXM
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60 |
Cyclosporin
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In diesem Datenfeld sollen alle Immunsuppressiva, die initial nach der Transplantation gegeben werden, erfasst werden. |
-
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HTXM
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61 |
Tacrolimus
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In diesem Datenfeld sollen alle Immunsuppressiva, die initial nach der Transplantation gegeben werden, erfasst werden. |
-
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HTXM
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62 |
Azathioprin
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In diesem Datenfeld sollen alle Immunsuppressiva, die initial nach der Transplantation gegeben werden, erfasst werden. |
-
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HTXM
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63 |
Mycophenolat
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In diesem Datenfeld sollen alle Immunsuppressiva, die initial nach der Transplantation gegeben werden, erfasst werden. |
-
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HTXM
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64 |
Steroide
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In diesem Datenfeld sollen alle Immunsuppressiva, die initial nach der Transplantation gegeben werden, erfasst werden. |
-
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HTXM
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65 |
m-ToR-Inhibitor
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Sirolimus, Everolimus
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-
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HTXM
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66 |
andere
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In diesem Datenfeld sollen alle Immunsuppressiva, die initial nach der Transplantation gegeben werden, erfasst werden. |
-
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HTXM
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67 |
Spenderalter
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Alter in Jahren zum Zeitpunkt der Transplantation |
-
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HTXM
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85 |
Hämatokrit (Hk)
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Der Wert ist aus dem Spenderprotokoll zu entnehmen.
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-
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HTXM
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86 |
OP-Datum
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OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden. |
-
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HTXM
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87 |
Operation
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Die Kodierung geschieht nach dem am
Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant)
gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2021 durchgeführte
Operationen
sind z.B. noch nach dem im Jahre 2020 gültigen OPS-Katalog zu
dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2020 aufgenommen worden ist.
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-
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HTXM
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90 |
kalte Ischämiezeit
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Die "kalte Ischämiezeit" ist definiert
als Zeitspanne zwischen der Perfusion des Spenderorgans mit einer
hypothermen Lösung nach intraoperativer Trennung von der
Blutzufuhr und dem Stopp der Organkühlung bei der Implantation.
Nur bei Verwendung eines ex-vivo-Perfusionssystems (OCS) ist die Angabe
einer kalten Ischämiezeit von weniger als 30 Minuten möglich.
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-
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HTXM
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91 |
Cyclosporin
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In diesem Datenfeld werden alle Immunsuppressiva erfasst, die zum Zeitpunkt der ersten Entlassung gegeben werden. Sollte der Patient direkt nach der Transplantation versterben oder das Krankenhaus nicht verlassen, so werden alle Immunsuppressiva, die bis zum Todeszeitpunkt gegeben wurden, eingetragen. |
-
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HTXM
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92 |
Tacrolimus
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In diesem Datenfeld werden alle Immunsuppressiva erfasst, die zum Zeitpunkt der ersten Entlassung gegeben werden. Sollte der Patient direkt nach der Transplantation versterben oder das Krankenhaus nicht verlassen, so werden alle Immunsuppressiva, die bis zum Todeszeitpunkt gegeben wurden, eingetragen. |
-
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HTXM
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93 |
Azathioprin
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In diesem Datenfeld werden alle Immunsuppressiva erfasst, die zum Zeitpunkt der ersten Entlassung gegeben werden. Sollte der Patient direkt nach der Transplantation versterben oder das Krankenhaus nicht verlassen, so werden alle Immunsuppressiva, die bis zum Todeszeitpunkt gegeben wurden, eingetragen. |
-
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HTXM
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94 |
Mycophenolat
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In diesem Datenfeld werden alle Immunsuppressiva erfasst, die zum Zeitpunkt der ersten Entlassung gegeben werden. Sollte der Patient direkt nach der Transplantation versterben oder das Krankenhaus nicht verlassen, so werden alle Immunsuppressiva, die bis zum Todeszeitpunkt gegeben wurden, eingetragen. |
-
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HTXM
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95 |
Steroide
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In diesem Datenfeld werden alle Immunsuppressiva erfasst, die zum Zeitpunkt der ersten Entlassung gegeben werden. Sollte der Patient direkt nach der Transplantation versterben oder das Krankenhaus nicht verlassen, so werden alle Immunsuppressiva, die bis zum Todeszeitpunkt gegeben wurden, eingetragen. |
-
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HTXM
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96 |
m-ToR-Inhibitor
|
Sirolimus, Everolimus
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-
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HTXM
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97 |
andere
|
In diesem Datenfeld werden alle Immunsuppressiva erfasst, die zum Zeitpunkt der ersten Entlassung gegeben werden. Sollte der Patient direkt nach der Transplantation versterben oder das Krankenhaus nicht verlassen, so werden alle Immunsuppressiva, die bis zum Todeszeitpunkt gegeben wurden, eingetragen. |
-
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HTXM
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98.1 |
Anzahl der behandelten Abstoßungsreaktionen
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Als Behandlung gilt:
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-
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HTXM
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99 |
ET-Nummer
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ET – Nummer aus ENIS |
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HTXM
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100 |
Liegt eine wirksame Einwilligung des Patienten zur weiteren Übermittlung personenbezogener QS-Daten (einschließlich ET-Nummer) an die Bundesauswertungsstelle vor?
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Zur Nutzung im Rahmen der externen QS.
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HTXM
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101 |
Liegt eine wirksame Einwilligung des Patienten zur weiteren Übermittlung personenbezogener QS-Daten (einschließlich ET-Nummer) an das Transplantationsregister vor?
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Das Datenfeld ist als Grundlage der Datenübermittlung an das TX-Register gemäß § 15e Abs. 5 TPG von den Einrichtungen auszufüllen. Die Aufklärung und die wirksame Einwilligung muss die Vorgaben des § 15e Abs. 6 TPG erfüllen. Sind die Voraussetzungen des § 15e Abs. 6 TPG zum Zeitpunkt der Datenübermittlung erfüllt, ist im Datenfeld ein "ja" anzukreuzen. Eine wirksame Einwilligung liegt dann vor, wenn der Patient diese freiwillig gegeben hat und zu diesem Zeitpunkt kein Widerruf vorliegt. |
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HTXM
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102 |
Entlassungsdatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020 das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020 |
-
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HTXM
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103 |
Entlassungsdiagnose(n)
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Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw.
die Quartalsdiagnosen
angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem
Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung
stehen. |
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KEP
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1 |
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte
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Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der
Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern
und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG
oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem
Krankenhausinformationssystem
(KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden. |
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KEP
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3 |
eGK-Versichertennummer
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Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" des Versicherten
wird von den
Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen
übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3
SGB V). Diese Information ist nur für
gesetzlich Versicherte relevant. Wenn es sich um einen solchen Fall (gesetzlich versicherter Patient)
handelt, muss die Information im QS-Datensatz dokumentiert werden. Sie
kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw.
Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.
Achtung: Dieses Datenfeld ist vor dem QS-Export an die zuständige Datenannahmestelle mit dem öffentlichen Schlüssel der Vertrauensstelle zu verschlüsseln. |
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KEP
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4 |
Der Patient verfügt über keine eGK-Versichertennummer.
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Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" ist
für alle Patienten zu dokumentieren, die in der gesetzlichen
Krankenversicherung versichert sind. In diesen Fällen beginnt das
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte in der
Regel mit der Zeichenkette 10. In einigen Ausnahmefällen ist dies
auch der Fall, obwohl es sich nicht um einen Patienten handelt, der in
der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist. Hierbei kann es
sich beispielsweise um Versicherte der Postbeamtenkrankenkasse handeln.
In diesen Fällen ist das Datenfeld mit „ja“ zu
beantworten, da der Patient über keine eGK-Versichertennummer
verfügt.
Achtung: Dieses Datenfeld ist manuell zu dokumentieren und darf nicht von der QS-Software vorbelegt werden. |
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KEP
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5 |
Institutionskennzeichen
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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KEP
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6 |
entlassender Standort
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In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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-
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KEP
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7 |
behandelnder Standort (OPS)
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Der „behandelnde
Standort“ entspricht dem
Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung
gemäß
auslösendem OPS-Kode erbringt.
Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird. Wurden mehrere dokumentationspflichtige Leistungen (OPS-Kodes) während des stationären Aufenthaltes erbracht, ist der „behandelnde Standort“ in Bezug auf die Erstprozedur zu dokumentieren. |
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KEP
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8 |
Betriebsstätten-Nummer
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Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur
Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem
Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die
Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre
Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den
Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche
Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.
Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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KEP
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10 |
einrichtungsinterne Identifikationsnummer des Patienten
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Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. |
-
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KEP
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11 |
Aufnahmedatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der
DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme
innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020. |
-
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KEP
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15 |
Gehstrecke
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Die Angaben sind unabhängig davon, ob der Patient Schmerzmedikamente eingenommen hat.
Bitte die Gehstrecke angeben, die der Patient mindestens im Alltag erreichen kann. |
-
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KEP
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16 |
Gehhilfen
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Die Angaben beziehen sich auf den Zeitpunkt der
Aufnahme.
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-
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KEP
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17 |
teildatensatzsteuernde OPS-Kodes
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Achtung:
Dieses Datenfeld wird von der QS-Software vorbelegt und dient der
Prüfung der dokumentationspflichtigen Teildatensätze.
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-
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KEP
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18 |
Wievielter knieendoprothetischer Eingriff während dieses Aufenthaltes?
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Hier ist anzugeben, um den wievielten operativen
Eingriff es sich bei dem zu dokumentierenden Fall während
desselben stationären Aufenthaltes des Patienten handelt. Es
werden nur die Eingriffe gezählt, die gemäß QS-Filter
des Verfahrens zur Knieendoprothesenversorgung dokumentationspflichtig
sind.
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-
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KEP
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19 |
zu operierende Seite
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Entgegen den Kodierrichtlinien ist hier keine Erfassung
„beidseits“ vorgesehen, da jeder Eingriff
dokumentationspflichtig ist.
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-
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KEP
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20 |
Liegt eine Gonarthrose vor?
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Die primäre Gonarthrose (unklare Ursache) wird von
einer sekundären Gonarthrose z. B. bei Achsfehlstellungen, nach
Traumen (intraartikuläre Frakturen, Bandverletzungen,
Meniskusschäden, Knorpelkontusionen), nach Entzündungen, nach
aseptischen Knochennekrosen, bei metabolischen oder endokrinen
Erkrankungen oder Hämophilie unterschieden. (G. Weseloh, B.
Swoboda; Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V.)
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-
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KEP
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21 |
Liegen Fehlstellungen des Knies vor?
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Ein schweres Valgus/Varusknie meint hier eine Achsabweichung von >= 10°.
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-
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KEP
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22 |
Einstufung nach ASA-Klassifikation
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Die ASA-Klassifikation ist eine Risikoklassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA).
Bezug genommen wird auf die Übersetzung und Beispiele gemäß der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI) und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten e.V. (BDA) zum Kerndatensatz Anästhesie Version 3.0 / 2010: „ASA-Physical Status / ASA-Klassifikation ASA I: A normal healthy patient (Normaler, gesunder Patient) ASA II: A patient with mild systemic disease (Patient mit leichter Allgemeinerkrankung, z.B.: gut eingestellter Hypertonus, schwach ausgeprägter Diabetes) ASA III: A patient with severe systemic disease (Patient mit schwerer Allgemeiner krankung, z.B.: Angina pectoris, früherer Myokardinfarkt, COPD) ASA IV: A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life (Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt z.B., chronische Herzinsuffizienz, Nierenversagen) ASA V: A moribund patient who is not expected to survive without the operation (Moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt z.B., rupturiertes Bauchaortenaneurysma) [...]" Es ist die ASA-Einstufung der Anästhesiedokumentation zu übernehmen. |
-
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KEP
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23 |
Wundkontaminationsklassifikation
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Präoperative Wundkontamination nach CDC– Kriterien1 = aseptische Eingriffe: 2 = bedingt aseptische Eingriffe:
3 = kontaminierte Eingriffe: 4 = septische Eingriffe: (Quelle: Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) 2004) |
-
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KEP
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24 |
Art des Eingriffs
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„elektive Knie-Endoprothesen-Erstimplantation“
Im Teildatensatz „elektive Knie-Endoprothesen-Erstimplantation“ werden Fälle mit arthrotischer Gelenkveränderung oder mit Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis dokumentiert, die einen ersten Kniegelenksersatz (Voll- oder Teilersatz) erhalten. „einzeitiger Wechsel bzw. Komponentenwechsel“ bzw. „Reimplantationen im Rahmen eines zweizeitigen Wechsels bzw. Komponentenwechsels“ Im Teildatensatz „Wechsel“ werden sowohl die einzeitigen sowie die zweizeitigen Wechseleingriffe dokumentiert. Bei zweizeitigem Wechsel ist die Indikationsstellung vor dem Ersteingriff bzw. der Explantation im Teildatensatz Wechsel zu dokumentieren. Frakturbedingte Erstimplantationen einer Endoprothese sind als MDS anzulegen. |
-
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KEP
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25 |
Datum des Eingriffs
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OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden. |
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KEP
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27 |
Prozedur(en)
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Alle OPS des durchgeführten Eingriffs sind
gemäß den gültigen Kodierrichtlinien zu dokumentieren.
In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig). Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnungen wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel. Beispiel: Für den OPS-Kode 5-822.10 (Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk: Bikondyläre Oberflächenersatzprothese, ungekoppelt, ohne Patellaersatz: Nicht zementiert) als Einschlussprozedur für den Datensatz Knieendoprothesen-Erstimplantation ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-822.10:R, 5-822.10:L oder 5-822.10:B. Die Dokumentation des Kodes 5-822.10 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) / Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2021 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2020 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2020 aufgenommen worden ist. |
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KEP
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28 |
Wievielte Knie-Endoprothesen-Erstimplantation während dieses Aufenthaltes?
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Hier ist zu dokumentieren, um die wievielte
Erstimplantation einer Endoprothese am Kniegelenk während ein und
desselben akut-stationären Aufenthalts es sich handelt.
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-
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KEP
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29 |
Wurde eine Voroperation am Kniegelenk oder kniegelenknah durchgeführt?
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Zu den Voroperationen zählen alle operativen
Eingriffe (z.B. Arthroskopien) an den gelenkbildenden (mit oder ohne
Arthrotomie) sowie angrenzenden Strukturen des zu operierenden
Kniegelenks. Zu dokumentierten ist auch eine Voroperation, die nicht im eigenen Krankenhaus erbracht wurde.
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KEP
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30 |
Schmerzen
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Das Kriterium „Schmerzen" ist erfüllt, wenn
Ruhe- oder Belastungsschmerzen vorliegen. Stauchungs- und Drehschmerz
sind unter Belastungsschmerz zu dokumentieren. Bei Vorliegen von Ruhe-
und Belastungsschmerzen ist der Ruheschmerz zu dokumentieren.
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-
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KEP
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36 |
Sind die übrigen Gelenkkompartimente intakt?
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Dieses Feld ist mit „ja“ zu beantworten,
wenn kein wesentlicher pathologischer Befund in den nicht betroffenen
Kompartimenten vorliegt. Gemeint sind die Kompartimente des Gelenkes,
in welchem die unikondyläre Schlittenprothese implantiert wird.
Die Intaktheit eines Gelenkkompartiments ist dann gegeben, wenn sich
als Ergebnis entsprechender diagnostischer Maßnahmen (z.B.
Röntgendiagnostik, intraoperative Befundvalidierung) der
Gelenkspalt der nicht betroffenen Kompartimente regelhaft darstellt.
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-
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KEP
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37 |
Liegt eine Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis mit Manifestation am betroffenen Gelenk vor?
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Dieses Feld ist mit "Ja" zu beantworten, wenn der Patient eine entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankung (seropositive/seronegative rheumatoide Arthritis, Systemischer Lupus erythematodes, Psoriasiarthropathie, Arthropathien in Zusammenhang mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen) mit Manifestation an der betroffenen Seite aufweist. |
-
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KEP
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38 |
erosive Gelenkzerstörung (Schweregrad nach Larsen-Dale-Eek)
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Die Grade der erosiven Gelenkzerstörung nach
Larsen-Dale-Eek:
Grad 0 = normal Grad 1 = geringe Veränderungen: Weichteilschwellung, gelenknahe Osteoporose oder geringe Gelenkverschmälerung Grad 2 = definitive Veränderungen: eine oder mehrere kleine Erosionen, Gelenkspaltverschmälerung nicht obligat Grad 3 = deutliche Veränderungen: ausgeprägte Erosionen und Gelenkspaltverschmälerung sind vorhanden Grad 4 = schwere Veränderungen: große Erosionen vorhanden, nur Teile der ursprünglichen Gelenkfläche noch erhalten Grad 5 = Mutilierende Veränderungen, die ursprüngliche Gelenkfläche ist verschwunden, schwere Deformität möglich (Rau R, Wasssenberg S.: Scoringmethoden bei der rheumatoiden Arthritis. In: Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (ed.). Bildgebende Verfahren in der Rheumatologie. Steimkopff 2007:27-46) |
-
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KEP
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39 |
Wievielte Wechsel-Operation während dieses Aufenthaltes?
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Hier ist zu dokumentieren, um die wievielte
Wechseloperation einer Endoprothese am Kniegelenk während ein und
desselben akut-stationären Aufenthalts es sich handelt.
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-
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KEP
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40 |
Schmerzen vor der Prothesenexplantation
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Das Kriterium „Schmerzen“ ist erfüllt,
wenn Ruhe- oder Belastungsschmerzen vorliegen. Stauchungs- und
Drehschmerz sind unter Belastungsschmerz zu dokumentieren. Bei
Vorliegen von Ruhe- und Belastungsschmerzen ist der Ruheschmerz zu
dokumentieren. Bei zweizeitigem Wechsel ist das präoperative
Schmerzausmaß des Ersteingriffs/ der Explantation anzugeben.
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-
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KEP
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41 |
positive Entzündungszeichen im Labor vor der Prothesenexplantation (BSG, CRP, Leukozyten)
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Entzündungszeichen innerhalb der letzten 14 Tage
präoperativ. Bei zweizeitigem Wechsel sind die präoperativen
Ergebnisse des Ersteingriffes / der Explantation anzugeben.
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KEP
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42 |
mikrobiologische Untersuchung vor der Prothesenexplantation
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Der Erregernachweis bezieht sich auf einen Nachweis im
Gelenk vor der Operation. Der Nachweis gilt erst dann als Negativ, wenn
die Bebrütung über mindestens 14 Tage erfolgt ist. Der
Erregernachweis ist auch gegeben, wenn vor Ablauf der 14 Tage oder
durch einen Schnelltest ein positiver Keimnachweis vorlag. Bei
zweizeitigem Wechsel sind die präoperativen Ergebnisse des
Ersteingriffes/der Explantation anzugeben. Hier können auch
Ergebnisse von prästationär durchgeführten
Gelenkpunktionen eingetragen werden.
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KEP
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43 |
Liegen spezifische röntgenologische/klinische Befunde vor der Prothesenexplantation vor?
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Bei zweizeitigem Wechsel sind die präoperativen
Befunde des Ersteingriffes/der Explantation anzugeben.
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KEP
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44.1 |
Implantatbruch
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Hier sind Verschleißerscheinungen bzw.
mechanisches Implantatversagen zu dokumentieren.
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KEP
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44.2 |
Implantatfehllage/Malrotation
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Hier sind Verschleißerscheinungen bzw.
mechanisches Implantatversagen zu dokumentieren.
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-
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KEP
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44.3 |
Implantatwanderung
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Hier sind Verschleißerscheinungen bzw.
mechanisches Implantatversagen zu dokumentieren.
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KEP
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44.4 |
Lockerung der Femur-Komponente
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Hier sind auch Lockerungen ohne röntgenologische
Zeichen zu dokumentieren.
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KEP
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44.5 |
Lockerung der Tibia-Komponente
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Hier sind auch Lockerungen ohne röntgenologische
Zeichen zu dokumentieren.
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KEP
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44.6 |
Lockerung der Patella-Komponente
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Hier sind auch Lockerungen ohne röntgenologische
Zeichen zu dokumentieren.
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KEP
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44.7 |
Knochendefekt Femur
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Zum „Knochendefekt“ zählen auch die „Osteolyse“ oder der „Substanzverlust“.
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KEP
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44.8 |
Knochendefekt Tibia
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Zum „Knochendefekt“ zählen auch die „Osteolyse“ oder der „Substanzverlust“.
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KEP
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44.10 |
Endoprothesen(sub)luxation
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Hier sind auch rezidivierende (= mindestens 2-mal
aufgetretene) Prothesen(sub)luxationen ohne röntgenologische
Zeichen zu dokumentieren.
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KEP
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46.1 |
primäre Implantatfehllage
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Primäre Lage des Implantates oder von Teilen des
Implantates, die eine Reoperation oder sonstige Behandlung (z.B.
Orthese) einer Varus-, bzw. Valgusfehlstellung notwendig macht.
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KEP
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46.2 |
sekundäre Implantatdislokation
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Von einer Implantatdislokation wird dann
gesprochen, wenn sich das Implantat nach Einschätzung des
Operateurs primär nach Beendigung des Eingriffs in regelrechter
Lage befand und die Lage sekundär - z.B. nach Belastung -
veränderte.
Z.B. Inlay-Lockerung |
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KEP
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46.4 |
Patellafehlstellung
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Subluxation oder Luxation der Patella
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-
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KEP
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46.5 |
OP- oder interventionsbedürftige/-s Nachblutung/Wundhämatom
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Behandlungsbedürftige Wundhämatome oder
Nachblutungen sind immer dann gegeben, wenn diese im direkten
Zusammenhang mit dem Primäreingriff stehen und eine Intervention
(Punktion, Hämatomausräumung oder Blutstillung) erforderlich
werden lassen. Zu den Interventionen zählt nicht die Gabe von
Blutpräparaten.
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KEP
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46.6 |
OP- oder interventionsbedürftige Gefäßläsion
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Mit Gefäßläsion sind alle iatrogenen
Verletzungen der Arterien, ggf. auch der Venen, gemeint, die einer
operativen oder interventionellen Revision bedürfen. Zu den
Interventionen zählt nicht die Gabe von Blutpräparaten.
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KEP
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46.8 |
periprothetische Fraktur
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Unter Fraktur sind alle Brüche zu verstehen, die
intra oder postoperativ (bis zum Zeitpunkt der Entlassung aus der
akut-stationären Einrichtung) im OP-Gebiet entstanden sind. Hierzu
zählen auch Frakturen, die infolge eines Sturzes entstanden sind.
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-
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KEP
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46.9 |
reoperationspflichtige Wunddehiszenz
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Gemeint ist hier das reoperationspflichtige
Auseinanderweichen der Wundränder der primär verschlossenen
Operationswunde.
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KEP
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46.10 |
reoperationspflichtige sekundäre Nekrose der Wundränder
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Gemeint ist hier die reoperationspflichtige, in Folge
einer Minderdurchblutung aufgetretene sekundäre Nekrose der
Wundränder der primär verschlossenen Operationswunde.
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KEP
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47 |
postoperative Wundinfektion
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Es gelten die allgemeinen Prinzipien der KISS-Definition für postoperative Wundinfektionen
Für eine Infektion müssen als Reaktion auf das Vorhandensein von Mikroorganismen oder ihrer Toxine lokale oder systemische Infektionszeichen vorliegen. Es dürfen keine Hinweise existieren, dass die Infektion bereits bei der Aufnahme in das Krankenhaus vorhanden oder in der Inkubationsphase war. |
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KEP
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48 |
Wundinfektionstiefe
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KISS-Definitionen für Postoperative Wundinfektionen:
A1 Postoperative oberflächliche Wundinfektion, die nur Haut oder subkutanes Gewebe mit einbezieht A2 Postoperative tiefe Wundinfektion erfasst Faszienschicht und Muskelgewebe. A3 Infektion von Organen und Körperhöhlen im Operationsgebiet erfasst Organe oder Körperhöhlen, die während der Operation geöffnet wurden oder an denen manipuliert wurde. A3-Infektionen sind u.a.: Knochen- oder Gelenkinfektionen, Infektionen im Mediastinum oder am Herzen (z.B. Endokarditis) oder an den tiefen Gefäßen oder an den Nieren oder der Prostata. |
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KEP
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49 |
ungeplante Folge-OP aufgrund von Komplikationen
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Gemeint sind unvorhergesehene Folgeeingriffe wegen
Komplikationen nach dem Primäreingriff.
Hinweis: Dokumentiert werden soll eine operative Revision, nicht aber z. B. die Punktion eines Hämatoms. |
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KEP
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51.1 |
Pneumonie
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Definitionen nosokomialer Infektionen für die
Surveillance im Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System
(KISS-Definitionen):
• Nationales Referenzzentrum für Krankenhaushygiene (NRZ), Internet: http://www.nrz-hygiene.de • Robert Koch-Institut, Berlin, Internet: http://www.rki.de Infektionen der Unteren Atemwege C 1 a – C 1 c Pneumonie C 1 a Klinisch definierte Pneumonie Mindestens eines der folgenden Zeichen lässt sich wiederholt bei Röntgenuntersuchungen des Thorax nachweisen (bei Patienten ohne pulmonale oder kardiale Grundkrankheit reicht ein aussagekräftiger Röntgen-Thorax Befund mit einem der nachfolgenden Zeichen): ▶ Neues oder progressives und persistierendes Infiltrat ▶ Verdichtung ▶ Kavernenbildung ▶ Pneumatozele bei Kindern unter einem Jahr und mindestens eines der folgenden: ▶ Fieber > 38 °C ▶ Leukozytose (≥ 12.000/mm3) oder Leukopenie (< 4000/mm3) ▶ Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Pat. ≥ 70 Jahre und mindestens zwei der folgenden: ▶ Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen ▶ Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe ▶ Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch ▶ Verschlechterung des Gasaustausches (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit) Für Patienten > 12 Monate bis zum 12. Lebensjahr existieren für die klinisch definierte Pneumonie zusätzliche Definitionen (siehe zusätzliche Definitionen C 1 d für Kinder > 12 Monate bis zum 12. Lebensjahr unter www.rki.de). C 1 b Gewöhnliche bakterielle Pneumonie/Pilzpneumonie Mindestens eines der folgenden Zeichen lässt sich wiederholt bei Röntgenuntersuchungen des Thorax nachweisen (bei Patienten ohne pulmonale oder kardiale Grundkrankheit reicht ein aussagekräftiger Röntgen-Thorax Befund mit einem der nachfolgenden Zeichen): ▶ Neues oder progressives und persistierendes Infiltrat ▶ Verdichtung ▶ Kavernenbildung ▶ Pneumatozele bei Kindern unter einem Jahr und mindestens eines der folgenden: ▶ Fieber > 38 °C ▶ Leukozytose (≥ 12.000/mm3) oder Leukopenie (< 4000/mm3) ▶ Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Pat. ≥ 70 Jahre und mindestens eines der folgenden: ▶ Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen ▶ Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe ▶ Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch ▶ Verschlechterung des Gasaustausches (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit) und mindestens eines der folgenden: ▶ Erregernachweis im Blut ▶ Nachweis eines Erregers aus Pleuraflüssigkeit ▶ Kultureller Nachweis eines ätiologisch in Frage kommenden Erregers aus Trachealsekret, bronchoalveoläre Lavage (BAL) oder geschützte Bürste ▶ Intrazellulärer Bakteriennachweis in ≥ 5 % der bei BAL gewonnenen Zellen ▶ Positive quantitativer Kultur aus Lungenparenchym ▶ Histopathologische Untersuchung zeigt Nachweis invasiver Pilzhyphen oder Pseudohyphen im Lungengewebe oder Abszesse oder Verdichtungen mit Ansammlung zahlreicher polymorphkerniger Neutrophilen in Bronchiolen und Alveolen C 1 c Atypische Pneumonie Mindestens eines der folgenden Zeichen lässt sich wiederholt bei Röntgenuntersuchungen des Thorax nachweisen (bei Patienten ohne pulmonale oder kardiale Grundkrankheit reicht ein aussagekräftiger Röntgen-Thorax Befund mit einem der nachfolgenden Zeichen): ▶ Neues oder progressives und persistierendes Infiltrat ▶ Verdichtung ▶ Kavernenbildung und mindestens eines der folgenden: ▶ Fieber > 38 °C ▶ Leukozytose (≥ 12.000/mm3) oder Leukopenie (< 4000/mm3) ▶ Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Pat. ≥ 70 Jahre und mindestens eines der folgenden: ▶ Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen ▶ Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe ▶ Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch ▶ Verschlechterung des Gasaustausches (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit) und mindestens eines der folgenden: ▶ Nachweis von Viren, Chlamydien, Legionellen, Bordetella oder Mycoplasma in Atemwegsekreten oder -parenchym in kulturellen oder nicht-kulturellen Verfahren aus Material, welches zum Zweck der Diagnose oder Behandlung entnommen wurde ▶ 4-facher Titeranstieg (IgG) für einen Erreger (z. B. Influenza-Viren, Chlamydien) ▶ 4-facher Anstieg des L. pneumophila Antikörpertiters auf ≥ 1:128 in wiederholten Serumproben ▶ Nachweis von L. pneumophila SG 1 Antigen im Urin |
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KEP
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51.2 |
behandlungsbedürftige kardiovaskuläre Komplikation(en)
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Komplikationen des Herzens oder des Blutkreislaufes,
die im Zusammenhang mit dem Eingriff aufgetreten sind und
behandlungsbedürftig sind (z.B. medikamentös,
interventionell).
Beispiele: - Herzinfarkt - behandlungsbedürftige Herzrhythmusstörungen |
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KEP
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51.3 |
tiefe Bein-/Beckenvenenthrombose
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Nachweis durch bildgebendes Verfahren oder klinische Diagnose |
-
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KEP
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51.4 |
Lungenembolie
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Nach Diagnose durch bildgebendes Verfahren oder durch klinische Diagnose |
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KEP
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51.5 |
katheterassoziierte Harnwegsinfektion
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Definitionen nosokomialer Infektionen für die
Surveillance im Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System
(KISS-Definitionen):
• Nationales Referenzzentrum für Krankenhaushygiene (NRZ), Internet: http://www.nrz-hygiene.de • Robert Koch-Institut, Berlin, Internet: http://www.rki.de Harnweginfektionen D 1 Symptomatische Harnweginfektion muss dem folgenden Kriterium entsprechen: ▶ Mindestens eine Urinkultur ≥ 105 Kolonien/ml Urin mit nicht mehr als zwei Spezies von Mikroorganismen und Patient hat mindestens eines der folgenden Symptome:
D 2 Asymptomatische Bakteriurie mit sekundärer Sepsis muss dem folgenden Kriterium entsprechen: ▶ Mindestens eine Urinkultur mit ≥ 105 Kolonien/ml Urin mit nicht mehr als zwei Spezies von Mikroorganismen und Patient hat keine Symptome einer Harnweginfektion:
und Nachweis mind. eines der in der Urinkultur nachgewiesenen Erregers in einer Blutkultur
D 3 Sonstige Infektionen der ableitenden Harnwege (Nieren, Ureter, Blase, Urethra oder retroperineal / perinephritisches Gewebe) müssen eines der folgenden Kriterien erfüllen: ▶ Nachweis von Erregern in kulturellen oder nicht-kulturellen Verfahren aus Sekret (nicht Urin) oder Gewebe der betroffenen Region isoliert, welche zum Zweck der Diagnose oder Behandlung entnommen wurde/n ▶ Abszess oder sonstiges Zeichen einer Infektion während einer direkten Untersuchung, einer Operation oder durch histopathologische Untersuchung festgestellt ▶ Mindestens eines der folgenden Anzeichen:
und mindestens eines der folgenden Anzeichen:
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-
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KEP
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51.9 |
sonstige allgemeine behandlungsbedürftige Komplikationen
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z.B. Harnwegsinfektionen, die nicht katheterassoziiert entstanden sind
Keine Komplikationen in diesem Sinn sind:
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KEP
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52 |
Wurde das aktive Bewegungsausmaß mit der Neutral-Null-Methode bei Entlassung bestimmt?
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Neutral-0-Methode*
• 1. Zahl: Vom Körper weggeführte Bewegung • 2. Zahl: 0-Stellung (falls nicht erreicht, 1. bzw. 3. Zahl) • 3. Zahl: Zur Körpermitte hinführende Bewegung Bewegungsmaße Hüfte Gradeinteilung* (Beispiel) Extension/Flexion (aktiv) 10° / 0° / 150° Beispiel für ein Streckdefizit: 0° / 5° / 140° * (vgl. Gerhardt und Rippstein 1993, SFTR-Dokumentierung, Müller 2000/01, Chirurgie für Studium und Praxis, 5. Auflage) Bei beidseitigen Prozeduren sind die drei Bewegungsausmaße desjenigen Gelenkes anzugeben, welches den niedrigeren Wert in der Beugung (Extension/Flexion 3) am Entlassungstag oder einen Tag vor der Entlassung vorweist. |
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KEP
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53 |
Extension/Flexion 1 bei Entlassung
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Zeitpunkt der Erhebung am Entlassungstag oder einen Tag
vor der Entlassung.
Anzugeben ist das Ausmaß der Beugung des Kniegelenks, gemessen und dokumentiert mit der Neutral-Null- Methode (Angabe in Grad). Bei beidseitigen Prozeduren sind die Bewegungsausmaße desjenigen Gelenkes anzugeben, welches den niedrigeren Wert in der Beugung (Extension/Flexion 3) zum oben genannten Zeitpunkt vorweist. Gültige Angabe: 0 - 10 Grad Hinweis: Eine postoperative Überprüfung der Beweglichkeit sollte maximal bis zum erlaubten Bewegungsausmaß durchgeführt werden. |
-
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KEP
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54 |
Extension/Flexion 2 bei Entlassung
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Zeitpunkt der Erhebung am Entlassungstag oder einen Tag
vor der Entlassung.
Anzugeben ist das Ausmaß der Beugung des Kniegelenks, gemessen und dokumentiert mit der Neutral-Null-Methode (Angabe in Grad). Bei beidseitigen Prozeduren sind die Bewegungsausmaße desjenigen Gelenkes anzugeben, welches den niedrigeren Wert in der Beugung (Extension/Flexion 3) zum oben genannten Zeitpunkt vorweist. Gültige Angabe: 0 - 150 Grad Hinweis: Eine postoperative Überprüfung der Beweglichkeit sollte maximal bis zum erlaubten Bewegungsausmaß durchgeführt werden. |
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KEP
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55 |
Extension/Flexion 3 bei Entlassung
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Zeitpunkt der Erhebung am Entlassungstag oder einen Tag
vor der Entlassung.
Anzugeben ist das Ausmaß der Beugung des Kniegelenks, gemessen und dokumentiert mit der Neutral-Null-Methode (Angabe in Grad). Bei beidseitigen Prozeduren sind die Bewegungsausmaße desjenigen Gelenkes anzugeben, welches den niedrigeren Wert in der Beugung (Extension/Flexion 3) zum oben genannten Zeitpunkt vorweist. Gültige Angabe: 0 - 150 Grad Hinweis: Eine postoperative Überprüfung der Beweglichkeit sollte maximal bis zum erlaubten Bewegungsausmaß durchgeführt werden. |
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KEP
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56 |
Gehstrecke bei Entlassung
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Die Angaben beziehen sich auf den Zeitpunkt der
Entlassung. Die Angaben sind unabhängig davon, ob der Patient
Schmerzmedikamente eingenommen hat.
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KEP
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57 |
Gehhilfen bei Entlassung
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Die Angaben beziehen sich auf den Zeitpunkt der
Entlassung.
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KEP
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58 |
Entlassungsdatum Krankenhaus
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Gilt bei stationären Eingriffen: Für die
Zusammenführung von zeitlich eng beieinander liegenden
stationären Aufenthalten gelten die Regelungen der
DRG-Fallzusammenführung gemäß § 2 FPV.
Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall. Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2017 bis zum 10.01.2017 2. Krankenausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2017 bis zum 20.1.2017 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2017, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2017. |
-
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KEP
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60 |
Entlassungsdiagnose(n)
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Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw.
die Quartalsdiagnosen
angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem
Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung
stehen. |
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KEP
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61 |
geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
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Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
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LLS
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1 |
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte
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Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der
Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern
und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG
oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem
Krankenhausinformationssystem
(KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden. |
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LLS
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3 |
eGK-Versichertennummer
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Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" des Versicherten
wird von den
Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen
übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3
SGB V). Diese Information ist nur für
gesetzlich Versicherte relevant. Wenn es sich um einen solchen Fall (gesetzlich versicherter Patient)
handelt, muss die Information im QS-Datensatz dokumentiert werden. Sie
kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw.
Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.
Achtung: Dieses Datenfeld ist vor dem QS-Export an die zuständige Datenannahmestelle mit dem öffentlichen Schlüssel der Vertrauensstelle zu verschlüsseln. |
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LLS
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4 |
Der Patient verfügt über keine eGK-Versichertennummer
|
Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" ist
für alle Patienten zu dokumentieren, die in der gesetzlichen
Krankenversicherung versichert sind. In diesen Fällen beginnt das
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte in der
Regel mit der Zeichenkette 10. In einigen Ausnahmefällen ist dies
auch der Fall, obwohl es sich nicht um einen Patienten handelt, der in
der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist. Hierbei kann es
sich beispielsweise um Versicherte der Postbeamtenkrankenkasse handeln.
In diesen Fällen ist das Datenfeld mit „ja“ zu
beantworten, da der Patient über keine eGK-Versichertennummer
verfügt.
Achtung: Dieses Datenfeld ist manuell zu dokumentieren und darf nicht von der QS-Software vorbelegt werden. |
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LLS
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5 |
Institutionskennzeichen
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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LLS
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6 |
entlassender Standort
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In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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LLS
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7 |
behandelnder Standort (OPS)
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Der „behandelnde
Standort“ entspricht dem
Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung
gemäß
auslösendem OPS-Kode erbringt.
Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird. |
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LLS
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8 |
Betriebsstätten-Nummer
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Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur
Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem
Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die
Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre
Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den
Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche
Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.
Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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LLS
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9 |
Aufnahmedatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der
DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme
innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020. |
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11 |
ET-Nummer
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ET – Nummer |
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LLS
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12 |
Liegt eine wirksame Einwilligung des Patienten zur weiteren Übermittlung personenbezogener QS-Daten (einschließlich ET-Nummer) an die Bundesauswertungsstelle vor?
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Zur Nutzung im Rahmen der externen QS.
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LLS
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13 |
Liegt eine wirksame Einwilligung des Patienten zur weiteren Übermittlung personenbezogener QS-Daten (einschließlich ET-Nummer) an das Transplantationsregister vor?
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Das Datenfeld ist als Grundlage der Datenübermittlung an das TX-Register gemäß § 15e Abs. 5 TPG von den Einrichtungen auszufüllen. Die Aufklärung und die wirksame Einwilligung muss die Vorgaben des § 15e Abs. 6 TPG erfüllen. Sind die Voraussetzungen des § 15e Abs. 6 TPG zum Zeitpunkt der Datenübermittlung erfüllt, ist im Datenfeld ein "ja" anzukreuzen. Eine wirksame Einwilligung liegt dann vor, wenn der Patient diese freiwillig gegeben hat und zu diesem Zeitpunkt kein Widerruf vorliegt. |
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LLS
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18 |
OP-Datum
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OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden. |
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LLS
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19 |
Operation
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Die Kodierung geschieht nach dem am
Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant)
gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2021 durchgeführte
Operationen
sind z.B. noch nach dem im Jahre 2020 gültigen OPS-Katalog zu
dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2020 aufgenommen worden ist.
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LLS
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20.1 |
Segment I
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Segment I bis Segment VIII: bitte das resezierte
Lebersegment mit "ja" angeben (Mehrfachantworten sind möglich)
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LLS
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20.2 |
Segment II
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Segment I bis Segment VIII: bitte das resezierte
Lebersegment mit "ja" angeben (Mehrfachantworten sind möglich)
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LLS
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20.3 |
Segment III
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Segment I bis Segment VIII: bitte das resezierte
Lebersegment mit "ja" angeben (Mehrfachantworten sind möglich)
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LLS
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20.4 |
Segment IV
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Segment I bis Segment VIII: bitte das resezierte
Lebersegment mit "ja" angeben (Mehrfachantworten sind möglich)
|
-
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LLS
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20.5 |
Segment V
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Segment I bis Segment VIII: bitte das resezierte
Lebersegment mit "ja" angeben (Mehrfachantworten sind möglich)
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LLS
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20.6 |
Segment VI
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Segment I bis Segment VIII: bitte das resezierte
Lebersegment mit "ja" angeben (Mehrfachantworten sind möglich)
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LLS
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20.7 |
Segment VII
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Segment I bis Segment VIII: bitte das resezierte
Lebersegment mit "ja" angeben (Mehrfachantworten sind möglich)
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-
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LLS
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20.8 |
Segment VIII
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Segment I bis Segment VIII: bitte das resezierte
Lebersegment mit "ja" angeben (Mehrfachantworten sind möglich)
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LLS
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22 |
Komplikation nach Clavien-Dindo-Klassifikation
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Clavien-Dindo-Klassifikation:
Grad I = Jede Abweichung vom normalen postoperativen Verlauf ohne Notwendigkeit pharmakologischer Behandlung oder chirurgischer, radiologischer, endoskopischer Intervention. Erlaubte Behandlungsoptionen: Medikamente wie: Antipyretika, Analgetika, Diuretika, Elektrolyte; Physiotherapie; in diese Gruppe fallen ebenfalls Wundinfektionen, die am Patientenbett eröffnet werden. Grad II = Notwendigkeit pharmakologischer Behandlung mit anderen als bei Grad I erlaubten Medikamenten. Grad III = Notwendigkeit chirurgischer, radiologischer oder endoskopischer Intervention: a: in Lokalanästhesie b: in Allgemeinnarkose Grad IV = Lebensbedrohliche Komplikation (inklusive zentralnervöser Komplikation) die Behandlung auf der Intensivstation notwendig macht a: Versagen eines Organsystems (inklusive Dialyse) b: Multiorganversagen Grad V = Tod des Patienten Die Einstufung der Komplikation in die Clavien-Dindo-Klassifikation erfolgt nach diagnostischem bzw. therapeutischem Handlungsbedarf. Die detaillierte Klassifikation wurde von Dindo et. al 2004 in Annals of Surgery publiziert: Dindo D, Demartines N, Clavien P-A. Classification of Surgical Complications: A New Proposal With Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey. Annals of Surgery. 2004;240(2):205-213. doi:10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae. |
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LLS
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23.7 |
Lungenembolie
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Nach Diagnose durch bildgebendes Verfahren oder durch klinische Diagnose |
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LLS
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23.8 |
Pneumonie
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Definitionen nosokomialer Infektionen für die
Surveillance im Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System
(KISS-Definitionen):
• Nationales Referenzzentrum für Krankenhaushygiene (NRZ), Internet: http://www.nrz-hygiene.de • Robert Koch-Institut, Berlin, Internet: http://www.rki.de Infektionen der Unteren Atemwege C 1 a – C 1 c Pneumonie C 1 a Klinisch definierte Pneumonie Mindestens eines der folgenden Zeichen lässt sich wiederholt bei Röntgenuntersuchungen des Thorax nachweisen (bei Patienten ohne pulmonale oder kardiale Grundkrankheit reicht ein aussagekräftiger Röntgen-Thorax Befund mit einem der nachfolgenden Zeichen): ▶ Neues oder progressives und persistierendes Infiltrat ▶ Verdichtung ▶ Kavernenbildung ▶ Pneumatozele bei Kindern unter einem Jahr und mindestens eines der folgenden: ▶ Fieber > 38 °C ▶ Leukozytose (≥ 12.000/mm3) oder Leukopenie (< 4000/mm3) ▶ Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Pat. ≥ 70 Jahre und mindestens zwei der folgenden: ▶ Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen ▶ Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe ▶ Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch ▶ Verschlechterung des Gasaustausches (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit) Für Patienten > 12 Monate bis zum 12. Lebensjahr existieren für die klinisch definierte Pneumonie zusätzliche Definitionen (siehe zusätzliche Definitionen C 1 d für Kinder > 12 Monate bis zum 12. Lebensjahr unter www.rki.de). C 1 b Gewöhnliche bakterielle Pneumonie/Pilzpneumonie Mindestens eines der folgenden Zeichen lässt sich wiederholt bei Röntgenuntersuchungen des Thorax nachweisen (bei Patienten ohne pulmonale oder kardiale Grundkrankheit reicht ein aussagekräftiger Röntgen-Thorax Befund mit einem der nachfolgenden Zeichen): ▶ Neues oder progressives und persistierendes Infiltrat ▶ Verdichtung ▶ Kavernenbildung ▶ Pneumatozele bei Kindern unter einem Jahr und mindestens eines der folgenden: ▶ Fieber > 38 °C ▶ Leukozytose (≥ 12.000/mm3) oder Leukopenie (< 4000/mm3) ▶ Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Pat. ≥ 70 Jahre und mindestens eines der folgenden: ▶ Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen ▶ Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe ▶ Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch ▶ Verschlechterung des Gasaustausches (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit) und mindestens eines der folgenden: ▶ Erregernachweis im Blut ▶ Nachweis eines Erregers aus Pleuraflüssigkeit ▶ Kultureller Nachweis eines ätiologisch in Frage kommenden Erregers aus Trachealsekret, bronchoalveoläre Lavage (BAL) oder geschützte Bürste ▶ Intrazellulärer Bakteriennachweis in ≥ 5 % der bei BAL gewonnenen Zellen ▶ Positive quantitativer Kultur aus Lungenparenchym ▶ Histopathologische Untersuchung zeigt Nachweis invasiver Pilzhyphen oder Pseudohyphen im Lungengewebe oder Abszesse oder Verdichtungen mit Ansammlung zahlreicher polymorphkerniger Neutrophilen in Bronchiolen und Alveolen C 1 c Atypische Pneumonie Mindestens eines der folgenden Zeichen lässt sich wiederholt bei Röntgenuntersuchungen des Thorax nachweisen (bei Patienten ohne pulmonale oder kardiale Grundkrankheit reicht ein aussagekräftiger Röntgen-Thorax Befund mit einem der nachfolgenden Zeichen): ▶ Neues oder progressives und persistierendes Infiltrat ▶ Verdichtung ▶ Kavernenbildung und mindestens eines der folgenden: ▶ Fieber > 38 °C ▶ Leukozytose (≥ 12.000/mm3) oder Leukopenie (< 4000/mm3) ▶ Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Pat. ≥ 70 Jahre und mindestens eines der folgenden: ▶ Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen ▶ Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe ▶ Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch ▶ Verschlechterung des Gasaustausches (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit) und mindestens eines der folgenden: ▶ Nachweis von Viren, Chlamydien, Legionellen, Bordetella oder Mycoplasma in Atemwegsekreten oder -parenchym in kulturellen oder nicht-kulturellen Verfahren aus Material, welches zum Zweck der Diagnose oder Behandlung entnommen wurde ▶ 4-facher Titeranstieg (IgG) für einen Erreger (z. B. Influenza-Viren, Chlamydien) ▶ 4-facher Anstieg des L. pneumophila Antikörpertiters auf ≥ 1:128 in wiederholten Serumproben ▶ Nachweis von L. pneumophila SG 1 Antigen im Urin |
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LLS
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25 |
Dominotransplantation
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Dieses Feld ist mit „ja“ zu dokumentieren, wenn der Spender geplant im Rahmen einer Dominotransplantation lebertransplantiert wurde
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LLS
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26 |
Entlassungsdatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020 das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020 |
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LLS
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27 |
Entlassungsdiagnose(n)
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Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw.
die Quartalsdiagnosen
angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem
Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung
stehen. |
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LLSFU
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1 |
Institutionskennzeichen
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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LLSFU
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2 |
entlassender Standort
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In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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LLSFU
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3 |
Betriebsstätten-Nummer
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Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur
Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem
Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die
Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre
Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den
Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche
Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.
Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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LLSFU
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5 |
ET-Nummer
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ET – Nummer |
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LLSFU
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6 |
Liegt eine wirksame Einwilligung des Patienten zur weiteren Übermittlung der Daten an das TX-Register vor?
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Das Datenfeld ist als Grundlage der Datenübermittlung an das TX-Register gemäß § 15e Abs. 5 TPG von den Einrichtungen auszufüllen. Die Aufklärung und die wirksame Einwilligung muss die Vorgaben des § 15e Abs. 6 TPG erfüllen. Sind die Voraussetzungen des § 15e Abs. 6 TPG zum Zeitpunkt der Datenübermittlung erfüllt, ist im Datenfeld ein "ja" anzukreuzen. Eine wirksame Einwilligung liegt dann vor, wenn der Patient diese freiwillig gegeben hat und zu diesem Zeitpunkt kein Widerruf vorliegt. |
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LLSFU
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10 |
Datum der Follow-up-Erhebung
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Es gelten folgende Zeitfenster für die Follow-up Untersuchungen ab OP-Datum:
1 Jahr / 2 Jahre / 3 Jahre minus 1 Monat als "harte" Grenze (d.h. bei Unterschreitung wird der Datensatz abgelehnt) und 1 Jahr / 2 Jahre / 3 Jahre plus 2 Monaten als "weiche" Grenze (d.h. bei Überschreitung erfolgt eine Warnung, der Datensatz wird jedoch angenommen). Ab mehr als plus 11 Monaten wird die Nachsorge in der Auswertung dem nächsten Follow-up-Jahr zugeordnet (bzw. gilt als 3 Jahres Follow-up). Diese Follow-up-Erhebungsfenster gelten nicht, wenn der Patient im Verlauf des betreffenden Follow-up-Jahres verstorben ist. In diesem Fall kann der Dokumentationsbogen immer abgeschlossen werden. |
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LLSFU
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12 |
Follow-up: Jahr(e) nach Lebendspende
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Bitte Nummer des Follow-up-Jahres eintragen. Eine
Dokumentationsverpflichtung besteht für das Follow-up 1, 2 und 3
Jahre nach der Transplantation. Eine freiwillige Dokumentation
über diesen Zeitraum hinaus ist möglich.
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LLSFU
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13 |
Spender verstorben
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Ausprägung 9: unbekannt oder Follow-up-Untersuchung seitens des Patienten nicht erfolgt
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LLSFU
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15.1 |
Bilirubin i. S. in mg/dl
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Bitte aktuellen Bilirubinwert in mg/dl eintragen,
sofern die Bestimmung des Bilirubinwertes in dieser Einheit erfolgt.
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LLSFU
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15.2 |
Bilirubin i. S. in µmol/l
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Bitte aktuellen Bilirubinwert in µmol/l
eintragen, sofern die Bestimmung des Bilirubinwertes in dieser Einheit
erfolgt.
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-
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LLSFU
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17.1 |
Komplikation nach Clavien-Dindo-Klassifikation
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Clavien-Dindo-Klassifikation:
Grad I = Jede Abweichung vom normalen postoperativen Verlauf ohne Notwendigkeit pharmakologischer Behandlung oder chirurgischer, radiologischer, endoskopischer Intervention. Erlaubte Behandlungsoptionen: Medikamente wie: Antipyretika, Analgetika, Diuretika, Elektrolyte; Physiotherapie; in diese Gruppe fallen ebenfalls Wundinfektionen, die am Patientenbett eröffnet werden. Grad II = Notwendigkeit pharmakologischer Behandlung mit anderen als bei Grad I erlaubten Medikamenten. Grad III = Notwendigkeit chirurgischer, radiologischer oder endoskopischer Intervention: a: in Lokalanästhesie b: in Allgemeinnarkose Grad IV = Lebensbedrohliche Komplikation (inklusive zentralnervöser Komplikation) die Behandlung auf der Intensivstation notwendig macht a: Versagen eines Organsystems (inklusive Dialyse) b: Multiorganversagen Grad V = Tod des Patienten Die Einstufung der Komplikation in die Clavien-Dindo-Klassifikation erfolgt nach diagnostischem bzw. therapeutischem Handlungsbedarf. Die detaillierte Klassifikation wurde von Dindo et. al 2004 in Annals of Surgery publiziert: Dindo D, Demartines N, Clavien P-A. Classification of Surgical Complications: A New Proposal With Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey. Annals of Surgery. 2004;240(2):205-213. doi:10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae. |
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LLSFU
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18.2 |
Narbenhernie
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Bitte "ja" angeben, wenn ein entsprechender Befund vorliegt, bzw. eine
operative Versorgung im Follow-up-Zeitraum erfolgt ist.
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LLSFU
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19 |
Lebertransplantation des Lebendspenders erforderlich
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Bitte "ja" angeben, wenn der Lebendspender im
Follow-up-Zeitraum transplantiert wurde. Eine Transplantation
während des stationären Aufenthalts zur Lebendspende oder
Domino-Transplantation ist hier nicht erneut zu dokumentieren.
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LTX
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1 |
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte
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Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der
Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern
und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG
oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem
Krankenhausinformationssystem
(KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden. |
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LTX
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3 |
eGK-Versichertennummer
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Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" des Versicherten
wird von den
Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen
übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3
SGB V). Diese Information ist nur für
gesetzlich Versicherte relevant. Wenn es sich um einen solchen Fall (gesetzlich versicherter Patient)
handelt, muss die Information im QS-Datensatz dokumentiert werden. Sie
kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw.
Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.
Achtung: Dieses Datenfeld ist vor dem QS-Export an die zuständige Datenannahmestelle mit dem öffentlichen Schlüssel der Vertrauensstelle zu verschlüsseln. |
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LTX
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4 |
Der Patient verfügt über keine eGK-Versichertennummer
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Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" ist
für alle Patienten zu dokumentieren, die in der gesetzlichen
Krankenversicherung versichert sind. In diesen Fällen beginnt das
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte in der
Regel mit der Zeichenkette 10. In einigen Ausnahmefällen ist dies
auch der Fall, obwohl es sich nicht um einen Patienten handelt, der in
der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist. Hierbei kann es
sich beispielsweise um Versicherte der Postbeamtenkrankenkasse handeln.
In diesen Fällen ist das Datenfeld mit „ja“ zu
beantworten, da der Patient über keine eGK-Versichertennummer
verfügt.
Achtung: Dieses Datenfeld ist manuell zu dokumentieren und darf nicht von der QS-Software vorbelegt werden. |
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LTX
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5 |
Institutionskennzeichen
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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LTX
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6 |
entlassender Standort
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In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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LTX
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7 |
behandelnder Standort (OPS)
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Der „behandelnde
Standort“ entspricht dem
Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung
gemäß
auslösendem OPS-Kode erbringt.
Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird. Wurden mehrere dokumentationspflichtige Leistungen (OPS-Kodes) während des stationären Aufenthaltes erbracht, ist der „behandelnde Standort“ in Bezug auf die Erstprozedur zu dokumentieren. |
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LTX
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8 |
Betriebsstätten-Nummer
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Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur
Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem
Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die
Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre
Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den
Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche
Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.
Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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LTX
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9 |
Aufnahmedatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der
DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme
innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020. |
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LTX
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11 |
ET-Nummer
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ET – Nummer aus ENIS |
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LTX
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12 |
Liegt eine wirksame Einwilligung des Patienten zur weiteren Übermittlung personenbezogener QS-Daten (einschließlich ET-Nummer) an die Bundesauswertungsstelle vor?
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Zur Nutzung im Rahmen der externen QS.
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LTX
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13 |
Liegt eine wirksame Einwilligung des Patienten zur weiteren Übermittlung personenbezogener QS-Daten (einschließlich ET-Nummer) an das Transplantationsregister vor?
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Das Datenfeld ist als Grundlage der Datenübermittlung an das TX-Register gemäß § 15e Abs. 5 TPG von den Einrichtungen auszufüllen. Die Aufklärung und die wirksame Einwilligung muss die Vorgaben des § 15e Abs. 6 TPG erfüllen. Sind die Voraussetzungen des § 15e Abs. 6 TPG zum Zeitpunkt der Datenübermittlung erfüllt, ist im Datenfeld ein "ja" anzukreuzen. Eine wirksame Einwilligung liegt dann vor, wenn der Patient diese freiwillig gegeben hat und zu diesem Zeitpunkt kein Widerruf vorliegt. |
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LTX
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18 |
Wievielte Transplantation während dieses Aufenthaltes?
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Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene
dokumentationspflichtige Eingriffe während eines Aufenthaltes
unterscheidbar. Innerhalb einer QS-Dokumentation zu einem Leistungsbereich darf
dieselbe Eingriffsnummer nicht mehrfach vergeben werden.
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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LTX
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19 |
Zentrumsangebot
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Dieses Datenfeld ist mit „ja“ zu
beantworten, wenn für die Transplantation ein Zentrumsangebot von
Eurotransplant angenommen und transplantiert wurde.
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20 |
Dringlichkeit der Transplantation gemäß Medical Urgency Code ET-Status
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LTX
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21.1 |
Bilirubin i. S. in mg/dl
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Bitte den Wert der letzten Zertifizierung bei
Eurotransplant vor der Transplantation dokumentieren, wenn die Angabe
des Serum-Bilirubins in mg/dl erfolgt ist.
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LTX
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21.2 |
Bilirubin i. S. in µmol/l
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Bitte den Wert der letzten Zertifizierung bei Eurotransplant vor der Transplantation dokumentieren, wenn die Angabe des Serum-Bilirubins in µmol/l erfolgt ist.
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LTX
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22.1 |
Kreatininwert i.S. in mg/dl
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Bitte den Wert der letzten Zertifizierung bei Eurotransplant vor der Transplantation in mg/dl eintragen, sofern die Bestimmung des Kreatininwertes in dieser Einheit erfolgt.
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LTX
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22.2 |
Kreatininwert i.S. in µmol/l
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Bitte den Wert der letzten Zertifizierung bei Eurotransplant vor der Transplantation in µmol/l eintragen, sofern die Bestimmung des Kreatininwertes in dieser Einheit erfolgt.
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LTX
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23 |
INR (International Normalized Ratio)
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Angabe der International Normalized Ratio Es soll jeweils der Wert der letzten Zertifizierung bei Eurotransplant vor der Transplantation angegeben werden. |
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LTX
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24 |
Dialyse- oder Hämofiltrationsverfahren
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Wenn bei dem Patienten
mindestens zweimal innerhalb der letzten sieben Tage vor der
Transplantation
ein Dialyse- oder Hämofiltrationsverfahren
durchgeführt werden musste, ist
dieses Feld mit „ja“ zu beantworten.
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LTX
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31 |
Indikation zur Lebertransplantation
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Präoperative Indikation laut Schlüssel "Diagnosen nach ELTR". Bitte tragen Sie hier die Indikation ein, die Sie
an Eurotransplant gemeldet haben.
Wenn die Indikation zur Lebertransplantation ein Transplantatversagen ist (Primary Nonfunction), dann soll hier die Antwortoption L = "Primary Nonfunction" angegeben werden. |
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LTX
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32 |
OP-Datum
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OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden. |
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LTX
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33 |
Operation
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Die Kodierung geschieht nach dem am
Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant)
gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2021 durchgeführte
Operationen
sind z.B. noch nach dem im Jahre 2020 gültigen OPS-Katalog zu
dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2020 aufgenommen worden ist.
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LTX
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36 |
kalte Ischämiezeit (Stunden)
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Bitte die Zeitspanne zwischen Beginn der Perfusion mit
hypothermer Lösung nach intraoperativer Trennung der Blutzufuhr
des Spenders und dem Stopp der Organkühlung bei Implantation
angeben.
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LTX
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37 |
kalte Ischämiezeit (zusätzliche Minuten)
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Bitte die Zeitspanne zwischen Beginn der Perfusion mit
hypothermer Lösung nach intraoperativer Trennung der Blutzufuhr
des Spenders und dem Stopp der Organkühlung bei Implantation
angeben.
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LTX
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38 |
Komplikation nach Clavien-Dindo-Klassifikation
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Clavien-Dindo-Klassifikation:
Grad I = Jede Abweichung vom normalen postoperativen Verlauf ohne Notwendigkeit pharmakologischer Behandlung oder chirurgischer, radiologischer, endoskopischer Intervention. Erlaubte Behandlungsoptionen: Medikamente wie: Antipyretika, Analgetika, Diuretika, Elektrolyte; Physiotherapie; in diese Gruppe fallen ebenfalls Wundinfektionen, die am Patientenbett eröffnet werden. Grad II = Notwendigkeit pharmakologischer Behandlung mit anderen als bei Grad I erlaubten Medikamenten. Grad III = Notwendigkeit chirurgischer, radiologischer oder endoskopischer Intervention: a: in Lokalanästhesie b: in Allgemeinnarkose Grad IV = Lebensbedrohliche Komplikation (inklusive zentralnervöser Komplikation) die Behandlung auf der Intensivstation notwendig macht a: Versagen eines Organsystems (inklusive Dialyse) b: Multiorganversagen Grad V = Tod des Patienten Die Einstufung der Komplikation in die Clavien-Dindo-Klassifikation erfolgt nach diagnostischem bzw. therapeutischem Handlungsbedarf. Die detaillierte Klassifikation wurde von Dindo et. al 2004 in Annals of Surgery publiziert: Dindo D, Demartines N, Clavien P-A. Classification of Surgical Complications: A New Proposal With Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey. Annals of Surgery. 2004;240(2):205-213. doi:10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae. |
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LTX
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39 |
Entlassungsdatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020 das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020 |
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LTX
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40 |
Entlassungsdiagnose(n)
|
Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw.
die Quartalsdiagnosen
angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem
Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung
stehen. |
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LTXFU
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1 |
Institutionskennzeichen
|
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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LTXFU
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2 |
entlassender Standort
|
In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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-
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LTXFU
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3 |
Betriebsstätten-Nummer
|
Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur
Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem
Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die
Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre
Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den
Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche
Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.
Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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LTXFU
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5 |
ET-Nummer
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ET – Nummer aus ENIS |
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LTXFU
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6 |
Liegt eine wirksame Einwilligung des Patienten zur weiteren Übermittlung der Daten an das TX-Register vor?
|
Das Datenfeld ist als Grundlage der Datenübermittlung an das TX-Register gemäß § 15e Abs. 5 TPG von den Einrichtungen auszufüllen. Die Aufklärung und die wirksame Einwilligung muss die Vorgaben des § 15e Abs. 6 TPG erfüllen. Sind die Voraussetzungen des § 15e Abs. 6 TPG zum Zeitpunkt der Datenübermittlung erfüllt, ist im Datenfeld ein "ja" anzukreuzen. Eine wirksame Einwilligung liegt dann vor, wenn der Patient diese freiwillig gegeben hat und zu diesem Zeitpunkt kein Widerruf vorliegt. |
-
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LTXFU
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10 |
Datum der Follow-up-Erhebung
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Es gelten folgende Zeitfenster für die Follow-up Untersuchungen ab OP-Datum:
1 Jahr / 2 Jahre / 3 Jahre minus 1 Monat als "harte" Grenze (d.h. bei Unterschreitung wird der Datensatz abgelehnt) und 1 Jahr / 2 Jahre / 3 Jahre plus 2 Monaten als "weiche" Grenze (d.h. bei Überschreitung erfolgt eine Warnung, der Datensatz wird jedoch angenommen). Ab mehr als plus 11 Monaten wird die Nachsorge in der Auswertung dem nächsten Follow-up-Jahr zugeordnet (bzw. gilt als 3 Jahres Follow-up). Diese Follow-up-Erhebungsfenster gelten nicht, wenn der Patient im Verlauf des betreffenden Follow-up-Jahres verstorben ist. In diesem Fall kann der Dokumentationsbogen immer abgeschlossen werden. |
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LTXFU
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12 |
Follow-up: Jahr(e) nach Transplantation
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Bitte Nummer des Follow-up-Jahres eintragen. Eine
Dokumentationsverpflichtung besteht für das Follow-up 1, 2 und 3
Jahre nach der Transplantation. Eine freiwillige Dokumentation
über diesen Zeitraum hinaus ist möglich.
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LTXFU
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13 |
Patient verstorben
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Ausprägung 9: unbekannt oder Follow-up-Untersuchung seitens des Patienten nicht erfolgt
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-
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LTXFU
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15 |
Todesursache
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Todesursache laut Schlüssel „Todesursache“
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LTXFU
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18.1 |
Komplikation nach Clavien-Dindo-Klassifikation
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Clavien-Dindo-Klassifikation:
Grad I = Jede Abweichung vom normalen postoperativen Verlauf ohne Notwendigkeit pharmakologischer Behandlung oder chirurgischer, radiologischer, endoskopischer Intervention. Erlaubte Behandlungsoptionen: Medikamente wie: Antipyretika, Analgetika, Diuretika, Elektrolyte; Physiotherapie; in diese Gruppe fallen ebenfalls Wundinfektionen, die am Patientenbett eröffnet werden. Grad II = Notwendigkeit pharmakologischer Behandlung mit anderen als bei Grad I erlaubten Medikamenten. Grad III = Notwendigkeit chirurgischer, radiologischer oder endoskopischer Intervention: a: in Lokalanästhesie b: in Allgemeinnarkose Grad IV = Lebensbedrohliche Komplikation (inklusive zentralnervöser Komplikation) die Behandlung auf der Intensivstation notwendig macht a: Versagen eines Organsystems (inklusive Dialyse) b: Multiorganversagen Grad V = Tod des Patienten Die Einstufung der Komplikation in die Clavien-Dindo-Klassifikation erfolgt nach diagnostischem bzw. therapeutischem Handlungsbedarf. Die detaillierte Klassifikation wurde von Dindo et. al 2004 in Annals of Surgery publiziert: Dindo D, Demartines N, Clavien P-A. Classification of Surgical Complications: A New Proposal With Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey. Annals of Surgery. 2004;240(2):205-213. doi:10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae. |
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LUTX
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1 |
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte
|
Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der
Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern
und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG
oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem
Krankenhausinformationssystem
(KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden. |
-
|
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LUTX
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3 |
eGK-Versichertennummer
|
Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" des Versicherten
wird von den
Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen
übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3
SGB V). Diese Information ist nur für
gesetzlich Versicherte relevant. Wenn es sich um einen solchen Fall (gesetzlich versicherter Patient)
handelt, muss die Information im QS-Datensatz dokumentiert werden. Sie
kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw.
Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.
Achtung: Dieses Datenfeld ist vor dem QS-Export an die zuständige Datenannahmestelle mit dem öffentlichen Schlüssel der Vertrauensstelle zu verschlüsseln. |
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LUTX
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4 |
Der Patient verfügt über keine eGK-Versichertennummer
|
Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" ist
für alle Patienten zu dokumentieren, die in der gesetzlichen
Krankenversicherung versichert sind. In diesen Fällen beginnt das
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte in der
Regel mit der Zeichenkette 10. In einigen Ausnahmefällen ist dies
auch der Fall, obwohl es sich nicht um einen Patienten handelt, der in
der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist. Hierbei kann es
sich beispielsweise um Versicherte der Postbeamtenkrankenkasse handeln.
In diesen Fällen ist das Datenfeld mit „ja“ zu
beantworten, da der Patient über keine eGK-Versichertennummer
verfügt.
Achtung: Dieses Datenfeld ist manuell zu dokumentieren und darf nicht von der QS-Software vorbelegt werden. |
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LUTX
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5 |
Institutionskennzeichen
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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LUTX
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6 |
entlassender Standort
|
In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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LUTX
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7 |
behandelnder Standort (OPS)
|
Der „behandelnde
Standort“ entspricht dem
Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung
gemäß
auslösendem OPS-Kode erbringt.
Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird. Wurden mehrere dokumentationspflichtige Leistungen (OPS-Kodes) während des stationären Aufenthaltes erbracht, ist der „behandelnde Standort“ in Bezug auf die Erstprozedur zu dokumentieren. |
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LUTX
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8 |
Betriebsstätten-Nummer
|
Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur
Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem
Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die
Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre
Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den
Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche
Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.
Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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LUTX
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9 |
Aufnahmedatum Krankenhaus
|
Besonderheiten bei der
DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme
innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020. |
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LUTX
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11 |
ET-Nummer
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ET – Nummer aus ENIS |
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LUTX
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12 |
Liegt eine wirksame Einwilligung des Patienten zur weiteren Übermittlung personenbezogener QS-Daten (einschließlich ET-Nummer) an die Bundesauswertungsstelle vor?
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Zur Nutzung im Rahmen der externen QS.
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LUTX
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13 |
Liegt eine wirksame Einwilligung des Patienten zur weiteren Übermittlung personenbezogener QS-Daten (einschließlich ET-Nummer) an das Transplantationsregister vor?
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Das Datenfeld ist als Grundlage der Datenübermittlung an das TX-Register gemäß § 15e Abs. 5 TPG von den Einrichtungen auszufüllen. Die Aufklärung und die wirksame Einwilligung muss die Vorgaben des § 15e Abs. 6 TPG erfüllen. Sind die Voraussetzungen des § 15e Abs. 6 TPG zum Zeitpunkt der Datenübermittlung erfüllt, ist im Datenfeld ein "ja" anzukreuzen. Eine wirksame Einwilligung liegt dann vor, wenn der Patient diese freiwillig gegeben hat und zu diesem Zeitpunkt kein Widerruf vorliegt. |
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LUTX
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20 |
Wievielte Transplantation während dieses Aufenthaltes?
|
Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene
dokumentationspflichtige Eingriffe während eines Aufenthaltes
unterscheidbar. Innerhalb einer QS-Dokumentation zu einem Leistungsbereich darf
dieselbe Eingriffsnummer nicht mehrfach vergeben werden.
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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LUTX
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21 |
Dringlichkeit
|
Hier bitte die Dringlichkeit entsprechend dem ET-Status angeben.
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LUTX
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22 |
LAS (Lung Allocation Score)
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Dieses Feld ist nur im Falle einer uni- oder
bilateralen Lungentransplantation auszufüllen. Hier bitte den
zuletztübermittelten LAS zum Zeitpunkt der Transplantation
dokumentieren.
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LUTX
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24 |
Beatmung präoperativ
|
Beatmungspflichtigkeit zum Zeitpunkt der Transplantation
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LUTX
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26 |
Cyclosporin
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Hier sollen
alle Immunsuppressiva, die nach der Transplantation gegeben
werden, erfasst werden
|
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LUTX
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27 |
Tacrolimus
|
Hier sollen alle Immunsuppressiva, die nach der
Transplantation gegeben werden, erfasst werden.
|
-
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LUTX
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28 |
Azathioprin
|
Hier sollen alle Immunsuppressiva, die nach der
Transplantation gegeben werden, erfasst werden.
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LUTX
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29 |
Mycophenolat
|
Hier sollen alle Immunsuppressiva, die nach der
Transplantation gegeben werden, erfasst werden.
|
-
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LUTX
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30 |
Steroide
|
Hier sollen alle Immunsuppressiva, die nach der
Transplantation gegeben werden, erfasst werden.
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LUTX
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31 |
m-ToR-Inhibitor
|
Sirolimus, Everolimus
|
-
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LUTX
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32 |
andere
|
Hier sollen alle Immunsuppressiva, die nach der
Transplantation gegeben werden, erfasst werden.
|
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LUTX
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33 |
Art der Spende
|
Wird eine bilaterale Lungentransplantation mit
Lebendspende vorgenommen, so ist für die Spender ein jeweils
eigener Teildatensatz anzulegen.
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-
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LUTX
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34 |
Spenderalter
|
Alter in Jahren zum Zeitpunkt der Transplantation |
-
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LUTX
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36 |
Beatmungsdauer
|
Dauer der maschinellen Beatmung.
Dieses Feld wird angegeben, wenn der Patient maschinell beatmet – im Sinne der Deutschen Kodierrichtlinien – wurde, sowohl invasiv als auch nicht-invasiv. In der Berechnung der Dauer der Beatmung wird zwischen invasiv und nicht-invasiv nicht unterschieden. Beginn und Ende sind definiert. Dieser zu ermittelnde Wert in Stunden soll eingetragen werden. Die Dauer der Entwöhnung wird bei der Berechnung der Beatmungsdauer eines Patienten hinzugezählt. Es kann mehrere Versuche geben, den Patienten vom Beatmungsgerät zu entwöhnen. Die Definition für die maschinelle Beatmung, Erläuterungen zur Kodierung und Erklärung der Berechnung der Dauer der Beatmung finden sich in den Deutschen Kodierrichtlinien. Definition Maschinelle Beatmung („künstliche Beatmung”) ist ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet. Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden. Kodierung (Auszug) Wenn eine maschinelle Beatmung die obige Definition erfüllt, ist zunächst die Dauer der künstlichen Beatmung zu erfassen. Hierfür steht ein separates Datenfeld im Datensatz nach § 301 SGB V (Sozialgesetzbuch Fünftes Buch) sowie § 21 KHEntgG (Krankenhausentgeltgesetz) zur Verfügung. Berechnung der Dauer der Beatmung (Auszug) Eine Beatmung, die nicht zum Zweck einer Operation begonnen wurde, zählt unabhängig von der Dauer immer zur Gesamtbeatmungszeit. Bei einer/ mehreren Beatmungsperiode(n) während eines Krankenaufenthaltes ist zunächst die Gesamtbeatmungszeit gemäß obigen Regeln zu ermitteln, die Summe ist zur nächsten ganzen Stunde aufzurunden. Beginn (Auszug) Die Berechnung der Dauer der Beatmung beginnt mit einem der folgenden Ereignisse. Endotracheale Intubation; Maskenbeatmung; Tracheotomie; Aufnahme eines beatmeten Patienten. Ende (Auszug) Die Berechnung der Dauer der Beatmung endet mit einem der folgenden Ereignisse. Extubation; Beendigung der Beatmung nach einer Periode der Entwöhnung; Entlassung, Tod oder Verlegung eines Patienten, der eine künstliche Beatmung erhält. |
-
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LUTX
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38 |
Datum der Transplantation
|
OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden. |
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LUTX
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39 |
Operation
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Die Kodierung geschieht nach dem am
Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant)
gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2021 durchgeführte
Operationen
sind z.B. noch nach dem im Jahre 2020 gültigen OPS-Katalog zu
dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2020 aufgenommen worden ist.
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LUTX
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45.1 |
Ischämiezeit (rechte Lunge)
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Hier bitte die Zeit vom Abklemmen der
thorakalen Aorta
des Organspenders bis zum Beginn der Reperfusion des Spenderorgans
für die Lungenflügel separat angeben.
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LUTX
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45.2 |
Ischämiezeit (linke Lunge)
|
Hier bitte die Zeit vom Abklemmen der
thorakalen Aorta
des Organspenders bis zum Beginn der Reperfusion des Spenderorgans
für die Lungenflügel separat angeben.
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LUTX
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46 |
Cyclosporin
|
Hier werden alle
Immunsuppressiva
erfasst, die zum Zeitpunkt der ersten Entlassung gegeben werden. Sollte
der Patient direkt nach der Transplantation versterben oder das
Krankenhaus nicht verlassen, so werden alle Immunsuppressiva, die bis
zum Todeszeitpunkt gegeben wurden, eingetragen.
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LUTX
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47 |
Tacrolimus
|
Hier werden alle Immunsuppressiva erfasst, die zum
Zeitpunkt der ersten Entlassung gegeben werden. Sollte der Patient
direkt nach der Transplantation versterben oder das Krankenhaus nicht
verlassen, so werden alle Immunsuppressiva, die bis zum Todeszeitpunkt
gegeben wurden, eingetragen.
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LUTX
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48 |
Azathioprin
|
Hier werden alle Immunsuppressiva erfasst, die zum
Zeitpunkt der ersten Entlassung gegeben werden. Sollte der Patient
direkt nach der Transplantation versterben oder das Krankenhaus nicht
verlassen, so werden alle Immunsuppressiva, die bis zum Todeszeitpunkt
gegeben wurden, eingetragen.
|
-
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LUTX
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49 |
Mycophenolat
|
Hier werden alle Immunsuppressiva erfasst, die zum
Zeitpunkt der ersten Entlassung gegeben werden. Sollte der Patient
direkt nach der Transplantation versterben oder das Krankenhaus nicht
verlassen, so werden alle Immunsuppressiva, die bis zum Todeszeitpunkt
gegeben wurden, eingetragen.
|
-
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LUTX
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50 |
Steroide
|
Hier werden alle Immunsuppressiva erfasst, die zum
Zeitpunkt der ersten Entlassung gegeben werden. Sollte der Patient
direkt nach der Transplantation versterben oder das Krankenhaus nicht
verlassen, so werden alle Immunsuppressiva, die bis zum Todeszeitpunkt
gegeben wurden, eingetragen.
|
-
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LUTX
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51 |
m-ToR-Inhibitor
|
Sirolimus, Everolimus
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-
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LUTX
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52 |
andere
|
Hier werden alle Immunsuppressiva erfasst, die zum
Zeitpunkt der ersten Entlassung gegeben werden. Sollte der Patient
direkt nach der Transplantation versterben oder das Krankenhaus nicht
verlassen, so werden alle Immunsuppressiva, die bis zum Todeszeitpunkt
gegeben wurden, eingetragen.
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LUTX
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54.1 |
FEV1 (prädiktiver Wert in %)
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Bitte hier den prädiktiven Wert (FEV1-predicted)
in % zum Zeitpunkt der Entlassung dokumentieren (Hankinson et al. 1999.
Am J Respir Crit Care
Med;159:179-187).
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LUTX
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54.2 |
FEV1-Messung nicht möglich
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Dieses Feld ist mit „ja“ zu dokumentieren,
wenn aus medizinischen und nachvollziehbaren Gründen die Erfassung
des FEV1-Wertes nicht möglich ist.
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LUTX
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55 |
Entlassungsdatum Krankenhaus
|
Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020 das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020 |
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LUTX
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56 |
Entlassungsdiagnose(n)
|
Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw.
die Quartalsdiagnosen
angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem
Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung
stehen. |
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LUTX
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58 |
Todesursache(n) akut
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Unter 3 sind alle kardiovaskulär bedingten Todesursachen einschließlich des unspezifischen Rechtsherzversagens zu dokumentieren. Unter 4 fallen alle durch eingriffsspezifische Komplikationen wie Blutung, Probleme der pulmonalen Anastomosen etc. bedingten Todesfälle. |
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LUTXFU
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1 |
Institutionskennzeichen
|
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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LUTXFU
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2 |
entlassender Standort
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In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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LUTXFU
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3 |
Betriebsstätten-Nummer
|
Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur
Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem
Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die
Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre
Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den
Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche
Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.
Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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LUTXFU
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5 |
ET-Nummer
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ET – Nummer aus ENIS |
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LUTXFU
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6 |
Liegt eine wirksame Einwilligung des Patienten zur weiteren Übermittlung der Daten an das TX-Register vor?
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Das Datenfeld ist als Grundlage der Datenübermittlung an das TX-Register gemäß § 15e Abs. 5 TPG von den Einrichtungen auszufüllen. Die Aufklärung und die wirksame Einwilligung muss die Vorgaben des § 15e Abs. 6 TPG erfüllen. Sind die Voraussetzungen des § 15e Abs. 6 TPG zum Zeitpunkt der Datenübermittlung erfüllt, ist im Datenfeld ein "ja" anzukreuzen. Eine wirksame Einwilligung liegt dann vor, wenn der Patient diese freiwillig gegeben hat und zu diesem Zeitpunkt kein Widerruf vorliegt. |
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LUTXFU
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10 |
Datum der Follow-up-Erhebung
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Es gelten folgende Zeitfenster für die Follow-up Untersuchungen ab OP-Datum:
1 Jahr / 2 Jahre / 3 Jahre minus 1 Monat als "harte" Grenze (d.h. bei Unterschreitung wird der Datensatz abgelehnt) und 1 Jahr / 2 Jahre / 3 Jahre plus 2 Monaten als "weiche" Grenze (d.h. bei Überschreitung erfolgt eine Warnung, der Datensatz wird jedoch angenommen). Ab mehr als plus 11 Monaten wird die Nachsorge in der Auswertung dem nächsten Follow-up-Jahr zugeordnet (bzw. gilt als 3 Jahres Follow-up). Diese Follow-up-Erhebungsfenster gelten nicht, wenn der Patient im Verlauf des betreffenden Follow-up-Jahres verstorben ist. In diesem Fall kann der Dokumentationsbogen immer abgeschlossen werden. |
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LUTXFU
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12 |
Follow-up: Jahr(e) nach Transplantation
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Bitte Nummer des Follow-up-Jahres eintragen. Eine
Dokumentationsverpflichtung besteht für das Follow-up 1, 2 und 3
Jahre nach der Transplantation. Eine freiwillige Dokumentation
über diesen Zeitraum hinaus ist möglich.
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LUTXFU
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16 |
FEV 1 (höchster Wert)
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Bitte
hier den höchsten Wert
des FEV1 dokumentieren, der in den vorangegangenen 12 Monaten (seit der
letzten
Follow-up-Dokumentation) gemessen wurde.
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LUTXFU
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17 |
FEV 1 (aktueller Wert)
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Hier bitte den zum Zeitpunkt des Follow-up ermittelten Wert dokumentieren.
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LUTXFU
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18 |
FEV1-Messung nicht möglich
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Dieses Feld ist mit „ja“ zu dokumentieren,
wenn aus medizinischen und nachvollziehbaren Gründen die Erfassung
des FEV1-Wertes nicht möglich ist.
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LUTXFU
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19 |
Cyclosporin
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Hier werden alle Immunsuppressiva erfasst, die
der Patient im abgelaufenen Jahr erhalten hat.
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LUTXFU
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Tacrolimus
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Hier werden alle Immunsuppressiva erfasst, die
der Patient im abgelaufenen Jahr erhalten hat.
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LUTXFU
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21 |
Azathioprin
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Hier werden alle Immunsuppressiva erfasst, die
der Patient im abgelaufenen Jahr erhalten hat.
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LUTXFU
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22 |
Mycophenolat
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Hier werden alle Immunsuppressiva erfasst, die
der Patient im abgelaufenen Jahr erhalten hat.
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LUTXFU
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Steroide
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Hier werden alle Immunsuppressiva erfasst, die
der Patient im abgelaufenen Jahr erhalten hat.
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LUTXFU
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24 |
m-ToR-Inhibitor
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Sirolimus, Everolimus
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LUTXFU
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25 |
andere
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Hier werden alle Immunsuppressiva erfasst, die
der Patient im abgelaufenen Jahr erhalten hat.
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MDS
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1 |
zugehöriges QS-Modul
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Bei der Dokumentation des Minimaldatensatzes ist immer anzugeben, anstelle welchen QS-Moduls er angewendet wird (Bogenfeld ZUQSMODUL "Zugehöriges QS-Modul"). |
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MDS
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2 |
Status des Leistungserbringers
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Das Datenfeld "Status des Leistungserbringers" dient der Identifikation desjenigen, der den Eingriff durchführt.
Handelt es sich bei dem durchführenden Arzt um einen vom Krankenhaus angestellten Arzt, ist Schlüsselwert 1 zu wählen (Ausnahme: werden Leistungen im Rahmen von Ermächtigungen erbracht, ist durch den ermächtigten Arzt Schlüsselwert 2 zu wählen). Hierzu zählen insbesondere Angestellte des Krankenhauses und Honorarärzte (auch Beleghonorarärzte). Hierbei ist unerheblich, in welchem Kontext die Leistung erbracht wird (z.B. §115b ambulantes Operieren, §140 Verträge zur integrierten Versorgung, etc.). Führt der Arzt seine Leistung als Vertragsarzt durch (hierzu zählen auch durch ermächtigte Ärzte erbrachte Leistungen), ist Schlüsselwert 2 zu wählen. Hierbei ist unerheblich, ob die Leistung in der Praxis, im MVZ oder belegärztlich/ermächtigt im Krankenhaus erbracht wird. Handelt es sich bei dem durchführenden Arzt um einen Vertragsarzt, der seine Leistung im Rahmen eines Selektivvertrages (§§73b und 140a SGB V) erbringt, ist Schlüsselwert 3 zu wählen. Diese zusätzliche Kategorie ist aufgrund eines abweichenden Datenflusses erforderlich. |
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MDS
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4 |
Verbringungsleistung (Die dokumentierende und die den Eingriff durchführende Einrichtung sind NICHT identisch)
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Bei Verbringung in eine andere Institution hier "ja"
eintragen. Eine
externe oder interne Verlegung ist keine Verbringungsleistung.
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MDS
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5 |
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte
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Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der
Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern
und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG
oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem
Krankenhausinformationssystem
(KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden. |
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MDS
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8 |
Institutionskennzeichen
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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MDS
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9 |
entlassender Standort
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In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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10 |
aufnehmender Standort
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Der „aufnehmende Standort“ entspricht dem
Standort, an dem die (erste) Aufnahme des Patienten in das aktuelle
Krankenhaus erfolgt.
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MDS
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11 |
diagnostizierender Standort (ICD)
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Der „diagnostizierende Standort“ entspricht
dem Standort, der die dokumentationspflichtige Diagnose
gemäß auslösendem ICD-Kode (z.B. Z37.0 =
Lebendgeborener Einling) stellt. Hierbei ist nicht der kodierende,
sondern der diagnostizierende Standort gemeint.
Bei den auslösenden ICD-Kodes handelt es sich um die im Kodierungssystem bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Diagnosen, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussdiagnosen des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Der „diagnostizierende Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Diagnose gestellt wird. |
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12 |
behandelnder Standort (OPS)
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Der „behandelnde
Standort“ entspricht dem
Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung
gemäß
auslösendem OPS-Kode erbringt.
Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird. Wurden mehrere dokumentationspflichtige Leistungen (OPS-Kodes) während des stationären Aufenthaltes erbracht, ist der „behandelnde Standort“ in Bezug auf die Erstprozedur zu dokumentieren. |
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MDS
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13 |
Betriebsstätten-Nummer
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Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur
Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem
Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die
Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre
Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den
Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche
Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.
Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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15 |
Betriebsstättennummer ambulant
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Die von der KV vergebene
"Betriebsstättennummer (BSNR)" identifiziert die Arztpraxis
als abrechnende Einheit und ermöglicht die Zuordnung
ärztlicher Leistungen zum Ort der Leistungserbringung. Dabei
umfasst der Begriff Arztpraxis auch Medizinische Versorgungszentren
(MVZ), Institute, Notfallambulanzen sowie Ermächtigungen von
am Krankenhaus beschäftigten Ärzten.
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Die von der KV vergebene "Betriebsstätten-Nummer
(BSNR)" identifiziert die Hauptbetriebsstätte als abrechnende
Einheit und ermöglicht die Zuordnung ärztlicher Leistungen.
Dabei bezieht sich die einrichtungsbezogene QS-Dokumentation auf die
Arztpraxis oder Medizinische Versorgungszentren (MVZ) bzw. die
Hauptbetriebsstätte, unabhängig davon, in welcher Einrichtung
die ambulanten Operationen durchgeführt werden.
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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MDS
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18 |
einrichtungsinterne Identifikationsnummer des Patienten
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Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. |
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MDS
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23 |
Operationen- und Prozedurenschlüssel
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Die Kodierung geschieht nach dem am
Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant)
gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2021 durchgeführte
Operationen
sind z.B. noch nach dem im Jahre 2020 gültigen OPS-Katalog zu
dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2020 aufgenommen worden ist.
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MDS
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26 |
Entlassungsdiagnose(n) (stationär) bzw. Quartalsdiagnose(n) (ambulant)
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Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw.
die Quartalsdiagnosen
angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem
Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung
stehen. |
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1 |
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte
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Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der
Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern
und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG
oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem
Krankenhausinformationssystem
(KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden. |
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3 |
eGK-Versichertennummer
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Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" des Versicherten
wird von den
Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen
übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3
SGB V). Diese Information ist nur für
gesetzlich Versicherte relevant. Wenn es sich um einen solchen Fall (gesetzlich versicherter Patient)
handelt, muss die Information im QS-Datensatz dokumentiert werden. Sie
kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw.
Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.
Achtung: Dieses Datenfeld ist vor dem QS-Export an die zuständige Datenannahmestelle mit dem öffentlichen Schlüssel der Vertrauensstelle zu verschlüsseln. |
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4 |
Der Patient verfügt über keine eGK-Versichertennummer.
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Das Datenfeld „eGK-Versichertennummer“ ist
für alle Patienten zu dokumentieren, die in der gesetzlichen
Krankenversicherung versichert sind. In diesen Fällen beginnt das
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte in der
Regel mit der Zeichenkette 10. In einigen Ausnahmefällen ist dies
auch der Fall, obwohl es sich nicht um einen Patienten handelt, der der
gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist. Hierbei kann es sich
beispielsweise um Versicherte der Postbeamtenkrankenkasse handeln. In
diesen Fällen ist das Datenfeld mit „ja“ zu
beantworten, da der Patient über keine eGK-Versichertennummer
verfügt.
In der Neonatologie kann es außerdem sein, dass die eGK während der Behandlung noch nicht vorliegt. Liegt für das Kind nur eine Pseudonummer vor, ist dieses Datenfeld ebenfalls mit “ja” zu beantworten. Beim Vorliegen von Pseudonummern ist jedoch darauf zu achten, dass die Felder "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte" und "besonderer Personenkreis" möglichst trotzdem dokumentiert werden. Achtung: Dieses Datenfeld ist manuell zu dokumentieren und darf nicht von der QS-Software vorbelegt werden. |
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5.1 |
Nachname der Mutter zum Zeitpunkt der Geburt des Kindes
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Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. Einzutragen sind alle dem Arzt bekannten Nachnamen der Mutter, welche diese zum Zeitpunkt der Geburt des Kindes trug. Mehrere Nachnamen sind durch ein Leerzeichen voneinander zu trennen. Bitte tragen Sie möglichst den vollständigen Namen ein, Abkürzungen oder Rufnamen sollten vermieden werden. Nicht erfasst werden Titel (z.B. Dr., Prof. usw) und Namenszusätze (z.B. Freifrau, Baronin usw). Achtung: Dieses Datenfeld ist vor dem QS-Export an die zuständige Datenannahmestelle mit dem öffentlichen Schlüssel der Vertrauensstelle zu verschlüsseln. |
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6 |
Vorsatzworte der Mutter zum Zeitpunkt der Geburt des Kindes
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Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
Einzutragen sind alle dem Arzt bekannten Vorsatzworte der Mutter, welche diese zum Zeitpunkt der Geburt des Kindes trug. Mehrere Vorsatzworte sind durch ein Leerzeichen voneinander zu trennen. Vorsatzworte sind z.B. von, zu, van, von der, unter usw. Dieses Datenfeld ist nicht zu befüllen, falls die Patienten nicht GKV-versichert ist. |
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7.1 |
Vorname der Mutter zum Zeitpunkt der Geburt des Kindes
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Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
Einzutragen sind alle dem Arzt bekannten Vornamen der Mutter, welche diese zum Zeitpunkt der Geburt des Kindes trug. Mehrere Vornamen sind durch ein Leerzeichen voneinander zu trennen. Bitte tragen Sie möglichst den vollständigen Namen ein, Abkürzungen oder Rufnamen sollten vermieden werden. Nicht erfasst werden Titel (z.B. Dr., Prof. usw) und Namenszusätze (z.B. Freifrau, Baronin usw). Achtung: Dieses Datenfeld ist vor dem QS-Export an die zuständige Datenannahmestelle mit dem öffentlichen Schlüssel der Vertrauensstelle zu verschlüsseln. |
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8 |
Institutionskennzeichen
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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9 |
entlassender Standort
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In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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10 |
aufnehmender Standort
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Der „aufnehmende Standort“ entspricht dem
Standort, an dem die (erste) Aufnahme des Patienten in das aktuelle
Krankenhaus erfolgt.
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11 |
Betriebsstätten-Nummer
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Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur
Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem
Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die
Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre
Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den
Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche
Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.
Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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13 |
Identifikationsnummer des Kindes
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Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. |
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15 |
Mehrlingsgeburt
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Intrauterin absorbierte Feten, die nicht geboren
wurden, gelten nicht als Mehrlingsgeburt und werden nicht mitgezählt.
Bei zweizeitigen Geburten sind die Kinder aller Geburtszeiten zu
addieren.
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16 |
Anzahl Mehrlinge
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Wenn es sich um eine Mehrlingsgeburt handelt, bitte
Angabe der Mehrlingsanzahl inkl. Totgeburt(en).
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17 |
laufende Nummer des Mehrlings
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Wenn es sich um eine Mehrlingsgeburt handelt, tragen
Sie hier bitte eine laufende Nummer des Mehrlings ein, die sich an der
Geburtsreihenfolge der Mehrlinge orientiert. Das zuerst geborene Kind
erhält somit beispielsweise die Nummer 1, das danach geborene die
Nummer 2.
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18 |
endgültig (postnatal) bestimmtes Gestationsalter (komplette Wochen)
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Postnatal festgelegtes, aus allen verfügbaren
Daten erhobenes Gestationsalter (volle Wochen).
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19 |
endgültig (postnatal) bestimmtes Gestationsalter (plus zusätzliche Tage)
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Möglich sind Werte von 0 bis 6 Tage.
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21 |
Uhrzeit der Geburt
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Geben Sie hier bitte die Uhrzeit (Stunde, Minute) der Geburt des Kindes an. Beachten Sie bitte, dass es die Uhrzeit 24:00 nicht gibt und tragen sie in diesem Fall 00:00 Uhr ein und das Datum des neuen Tages. |
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23 |
Wo wurde das Kind geboren?
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24 |
Transport zur Neonatologie
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Inborn bedeutet, dass für den Transport des Kindes
vom Ort seiner Geburt zur dokumentierenden Station bzw. zur
neonatologischen Intensivstation (NICU) kein Kraftfahrzeug erforderlich
wurde.
Outborn bedeutet, dass das Kind mit einem Kraftfahrzeug zur dokumentierenden Station bzw. zur neonatologischen Intensivstation (NICU) transportiert wurde. Siehe Strukturvorgaben des G-BA für Perinatalzentren Level 1 und 2 (Anlage 1 zur Vereinbarung zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- u. Neugeborenen): „Wand-an-Wand“-Lokalisation von Entbindungsbereich, OP und neonatologischer Intensivstation (NICU), d. h. wenigstens im gleichen Gebäude oder in miteinander verbundenen Gebäuden, so dass kein Kraftfahrzeug für den Transport zur NICU erforderlich ist. |
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25 |
primär palliative Therapie (ab Geburt)
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Gemeint ist, dass entsprechend der Empfehlung der
Fachgesellschaften (DGGG, DGKJ, DGPM, GNPI 2014) "Frühgeburt an
der Grenze der Lebensfähigkeit des Kindes" die Entscheidung
für eine primär palliative Therapie im Konsens mit den Eltern
getroffen wurde.
Hier ist die Angabe "ja" nur zu dokumentieren, wenn auf jegliche Therapie (Beatmung, Sauerstoff, antibiotische Therapie) primär verzichtet wurde. |
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27 |
Aufnahmedatum (ins Krankenhaus)
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Bitte geben Sie hier das Aufnahmedatum in das aktuelle Krankenhaus an. Gemeint ist hier nicht das Aufnahmedatum in eine bestimmte Abteilung. Bei Geburt im aktuellen Krankenhaus ist das Aufnahmedatum das Geburtsdatum.
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28 |
Uhrzeit (Aufnahme ins Krankenhaus)
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Bitte geben Sie hier die Aufnahmezeit in das aktuelle Krankenhaus an. Gemeint ist hier nicht die Aufnahmezeit in eine bestimmte Abteilung. Bei Geburt im aktuellen Krankenhaus ist die Aufnahmezeit der Geburtszeitpunkt.
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29 |
Aufnahmedatum in pädiatrische Abteilung
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Dieses Feld wird bei der ersten internen Verlegung in
eine pädiatrische Abteilung innerhalb desselben Krankenhauses
(z.B. von der Abteilung Geburtshilfe in die Abteilung Neonatologie)
dokumentiert.
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30 |
Uhrzeit (Aufnahme in pädiatrische Abteilung)
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Dieses Feld wird bei der ersten internen Verlegung in
eine pädiatrische Abteilung innerhalb desselben Krankenhauses
(z.B. von der Abteilung
Geburtshilfe in die Abteilung Neonatologie) dokumentiert.
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31 |
Aufnahme ins Krankenhaus von
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Dieses Feld muss i.d.R. nur dokumentiert werden, wenn
das Kind nicht im aktuellen
Krankenhaus geboren wurde (wenn Aufnahmeuhrzeit nicht Geburtszeitpunkt
ist).
Dieses Feld wird nicht bei einer internen Verlegung innerhalb desselben Krankenhauses (z.B. von der Abteilung Geburtshilfe in die Abteilung Neonatologie) dokumentiert. In seltenen Fällen kann es vorkommen, dass auch bei einem Inborn eine Neuaufnahme in der pädiatrischen Abteilung der gleichen Klinik vorliegt. Dies kann über "eigene Geburtsklinik" kodiert werden. Externe Geburts- oder Kinderklinik bedeutet, dass das zuverlegende Krankenhaus eine andere IK-Nummer als das jetzt aufnehmende Krankenhaus hat. Beachtet werden soll, dass die Antwortmöglichkeit "3 = externe Klinik als Rückverlegung" Vorrang vor den Antwortmöglichkeiten "1 und 2 = externe Geburts- oder Kinderklinik" hat. Die Antwortmöglichkeit „sonstiges“ soll nur genutzt werden, wenn das Kind bspw. während des Transports geboren wurde und anschließend ins Krankenhaus aufgenommen wird. Hinweis: der Begriff 'Rückverlegung' umfasst 1. eine Rückverlegung eines Kindes aus dem Krankenhaus, in das man es nach längerem Aufenthalt im eigenen Haus für wenige Tage zu einer Operation verlegt hatte 2. eine Rückverlegung eines Kindes aus dem Krankenhaus, in das man es unmittelbar nach der Geburt zur anfänglichen intensiven Versorgungsphase verlegt hatte. |
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33 |
Institutionskennzeichen des zuverlegenden Krankenhauses
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Hier ist das Institutionskennzeichen des zuverlegenden Krankenhauses anzugeben, aus dem das Kind entlassen wurde.
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34 |
entlassender Standort des zuverlegenden Krankenhauses
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Hier ist der Standort des zuverlegenden Krankenhauses anzugeben, aus dem das Kind entlassen wurde.
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37.1 |
Körpertemperatur bei Aufnahme
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Es ist der erste Wert einzutragen, der innerhalb einer Stunde nach Aufnahme auf der versorgenden Station gemessen wurde.
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38 |
Fehlbildungen
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Fehlbildungsliste: 1: leichte Fehlbildungen, nicht akut lebensbedrohlich: - Albinismus - Alkoholsyndrom, fetales - Alpha-1-Antitrypsinmangel - Androgeninsensibilität - Aortenisthmusstenose, leichte Formen - Augenanomalien - Bartter-Syndrom - Buphthalmos - CHARGE-Assoziation - Dysplastische Zeichen (allgemein) - Ehlers-Danlos-Syndrom - Einzelniere - Fußfehlstellungen - Gastroschisis - Glukose-6-Phosphat Dehydrogenasemangel - Goldenhar-Syndrom - Handfehlbildungen - Hepatomegalie - Hypospadie - Kind einer diabetischen Mutter - Lähmungen (Erb), geburtstraumatisch - Laryngomalazie - Leistenhernie - Lippen-Kiefer-Gaumenspalte - Low-T4-Syndrom - Marden-Walter-Syndrom - Megaloenzephalie - Mikrozephalie - Mikrognathie - Naevi, erhabene kapilläre - Niere, multizystische - Omphalozele - Osteogenesis imperfecta - Phokomelien - Pierre-Robin-Sequenz - Pulmonalstenose - Pylorusstenose - Skoliose - Thrombozytopathien - Thyreotoxikose - Trisomie 21 - Tumor, abdomineller - Turner-Syndrom - VATER-Assoziation - Ventrikelseptumdefekt - Vorhofseptumdefekt - Zwillinge, siamesische 3: schwere Fehlbildungen/ andere Risikofaktoren, akut lebensbedrohlich - Aortenisthmusstenose - Dünndarmatresie - Fallotsche Tetralogie - Harnstoffzyklus, Defekte im - Hydrops fetalis - Hypoplastisches Linksherz - Kardiomegalie - Listeriose, angeborene - Lungenhypoplasie - Nierendegeneration, polyzystische - Prune-Belly-Syndrom - TGA - Zwerchfellhernie 4: Letale Fehlbildungen - Anenzephalie - Nierenagenesie, bilateral - Potter-Sequenz - Trisomie 13 (Patau-Syndrom) -Trisomie 18 (Edwards-Syndrom) |
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NEO
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40 |
Schädelsonogramm durchgeführt/vorhanden
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Bildgebung des Schädels, die mit anderen Techniken
als dem Sonogramm durchgeführt wurde (z.B. MRT, CT) soll hier
nicht dokumentiert werden.
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NEO
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41 |
Intraventrikuläre (IVH) oder periventrikuläre (PVH) Hämorrhagie
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Befunde, die nicht im Sonogramm, sondern nur mit
anderen Techniken (z.B. MRT, CT) gesehen wurden, sollen hier nicht
dokumentiert werden.
Bitte dokumentieren Sie die maximale Ausprägung der Hämorrhagie. Einteilung der Blutungen in vier Schweregrade nach Papile (1978) modifiziert:
Literatur: Papile L-U, et al. Indidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrage: A study of infants with birth weights less than 1.500 gm. J Ped 1978, 92(4): 529-34 |
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NEO
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43 |
Zystische periventrikuläre Leukomalazie (PVL)
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Befunde, die nicht im Sonogramm, sondern
nur mit
anderen Bildgebungstechniken (z.B. MRT, CT) gesehen wurden, sollen hier
nicht dokumentiert werden.
Zystische periventrikuläre Leukomalazie wird hier definiert als Nachweis von typischerweise bilateralen periventrikulären Zysten zu irgendeinem Zeitpunkt. Eine Echogenitätsvermehrung ohne Zysten oder Zysten im Bereich einer bekannten IVH werden mit "nein" dokumentiert. Unmittelbar postnatal durchgeführte Ultraschalluntersuchungen erlauben nicht, eine PVL auszuschließen. Seit 2015 ist eine zystische periventrikuläre Leukomalazie (PVL) immer zur dokumentieren, auch wenn die Erkrankung bereits bei Aufnahme bestand. |
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NEO
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45 |
ophthalmologische Untersuchung durchgeführt/vorhanden
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Kriterien
zur Auswahl Frühgeborener zum ROP (Retinopathy of
prematurity)-Screening:
Die Untersuchung der Netzhaut ist obligat
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NEO
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47 |
Frühgeborenen-Retinopathie (ROP)
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Diese Diagnose ist immer anzugeben, wenn sie
während des aktuellen stationären Aufenthaltes aufgetreten
ist (auch wenn die Diagnose bereits bei Aufnahme vorlag).
Bitte geben Sie das maximale Stadium während des stationären Aufenthalts an. |
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NEO
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49 |
Sauerstoffzufuhr jeglicher Art nach Aufnahme (von mehr als 30 Minuten)
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Jegliche Sauerstoffzufuhr von mehr als 30 Minuten
über 21
% soll dokumentiert werden vom Tage des Beginns bis zum
Tage
der endgültigen Beendigung. Eine Sauerstoffzufuhr, die nur
perioperativ oder kurzzeitig (bis zu 30 Minuten) z.B. während der
Erstversorgung notwendig ist, wird hier nicht dokumentiert.
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50 |
Beginn
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Es ist das Datum der ersten Sauerstoffzufuhr als Beginn einzutragen.
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NEO
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51 |
endgültige Beendigung
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Wenn das Kind mit Sauerstoffbedarf entlassen wird, tragen Sie bitte hier das Entlassungsdatum ein.
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NEO
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52 |
Beatmung (von mehr als 30 Minuten) durchgeführt
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Eine Beatmung,
die nur perioperativ (bis zu 24 h nach Beendigung der OP) oder
kurzzeitig (bis zu 30 Minuten) z.B. während der Erstversorgung
notwendig ist, wird
hier nicht dokumentiert.
Zu differenzieren ist hier der Beatmungsweg, nicht die Beatmungsform. Alleinige Durchführung von nasalem oder pharyngealem CPAP wird mit der Antwortmöglichkeit 1 dokumentiert. Die Durchführung einer HIGH-FLOW-NASAL-CANULA-Therapie (HFNC-Therapie) soll ebenfalls in Antwortmöglichkeit "nur nasale/pharyngeale Beatmung" dokumentiert werden. |
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53 |
Beginn
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Es ist das Datum der ersten Beatmung als Beginn einzutragen.
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NEO
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54 |
endgültige Beendigung der intratrachealen Beatmung
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Als
endgültige Beendigung gilt der Tag der letzten
Extubation.
Hinweis: Bei Entlassung/Verlegung von beatmeten Patienten gilt: Als endgültige Beendigung der intratrachealen Beatmung wird der Tag der Entlassung/Verlegung dokumentiert. |
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NEO
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55 |
endgültige Beendigung jeglicher Atemhilfe
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Als
endgültige Beendigung gilt der letzte Tag irgendeiner Atemhilfe.
Hinweis: Bei Entlassung/Verlegung von beatmeten Patienten gilt: Als endgültige Beendigung jeglicher Beatmung wird der Tag der Entlassung/Verlegung dokumentiert. |
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NEO
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56 |
Pneumothorax
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Ein Pneumothorax ist immer zu dokumentieren,
unabhängig davon, ob er während der Behandlung in der eigenen
Neonatologie auftrat oder schon bei stationärer Aufnahme bestand.
Ausnahme: eine Rest-Luftansammlung nach Thorakotomie soll hier nicht
als Pneumothorax dokumentiert werden.
Ein Pneumothorax ist auch dann zu dokumentieren, wenn er sehr klein war, nur zufällig entdeckt und nicht behandelt wurde. Zu Atemhilfe/Beatmung zählen alle Formen invasiver (über Intratrachealtubus) Beatmung und alle Formen nichtinvasiver Atemhilfe und Beatmung, wie Beutelbeatmung, Perivent, nasaler / pharyngealer CPAP, nasale / pharyngeale NIV, nasale / pharyngeale HFO, HFNC etc. |
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NEO
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57 |
Ort und Zeitpunkt des Auftretens eines Pneumothorax
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Wenn während des aktuellen Aufenthaltes mehrere
Pneumothoraces auftraten, sollen die Modalitäten des ersten
Pneumothorax dokumentiert werden.
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NEO
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59 |
Bronchopulmonale Dysplasie (BPD)
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Diese Diagnose soll nur dokumentiert
werden, wenn diese Diagnose in dem aktuellen stationären
Aufenthalt in Ihrer Abteilung/Klinik erstmalig aufgetreten ist, d.h.:
Literatur: Walsh MC, Yao Q, Gettner P, Hale E et al. Impact of a physiologic definition on bronchopulmonary dysplasia rates. Pediatrics 2004; 114 (5): 1305-1311. |
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NEO
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60 |
perinatale Hypoxie/Ischämie (Asphyxie)
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Für die Diagnose einer perinatalen
Hypoxie/Ischämie müssen sowohl Anzeichen von fetalem Stress
als auch
mindestens einer der folgenden Parameter vorliegen:
pH-Wert unter 7,0 oder Basendefizit kleiner -16,0 mmol/l, jeweils gemessen aus Nabelarterie oder kindlichem Blut innerhalb der ersten 60 Lebensminuten, oder 5-Minuten-Apgar unter 6. (Literatur: Al Nageeb N, Edwards AD, Cowan FM, Azzopardi D. Assessment of neonatal encephalopathy by amplitude-integrated electroencephalography. Pediatrics 1999 Jun; 103(6): 1263-71. Seetha Shakaran S et al. Whole-Body Hypoermia for Neonates with Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. N Engl J Med 2005; 353:1574-84.) |
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NEO
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61 |
HIE (Hypoxisch ischämische Enzephalopathie)
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Diese Diagnose soll nur dokumentiert
werden, wenn diese Diagnose in dem aktuellen stationären
Aufenthalt in Ihrer Abteilung/Klinik erstmalig aufgetreten ist, d.h.:
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NEO
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62 |
Sepsis/SIRS
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Diese Diagnose soll nur dokumentiert werden, wenn diese Diagnose in dem aktuellen stationären Aufenthalt in Ihrer Abteilung/Klinik erstmalig aufgetreten ist, d.h.:
Klinische Sepsis (ohne Erregernachweis) ALLE folgenden Kriterien: 1. Betreuender Arzt beginnt geeignete antimikrobielle Therapie für Sepsis für mindestens 5 Tage 2. KEIN Erregernachweis* in der Blutkultur oder nicht getestet 3. KEINE offensichtliche Infektion an anderer Stelle UND zwei der folgenden Kriterien (ohne andere erkennbare Ursache)
Hinweise für Sepsis Definitionen *Ein einmaliger Nachweis von KNS in der Blutkultur muß die Diagnose der klinischen Sepsis noch nicht ausschließen. Eine klinische Sepsis kann auch diagnostiziert werden, wenn einmalig KNS in der Blutkultur gewachsen sind, dies als Kontamination der Blutkultur gewertet wird, die übrigen Kriterien der KNS Sepsis aber nicht erfüllt und die der klinischen Sepsis erfüllt sind. **Interleukin kann als Parameter gewertet werden, wenn die laboreigenen Angaben eines pathologischen Wertes erfüllt sind, gewertet werden Interleukin 6 und/oder 8. Mikrobiologisch bestätigte Sepsis mit Erregernachweis (aber kein KNS*) Erreger aus Blut oder Liquor isoliert, der kein KNS* ist (Erreger darf mit Infektion an anderer Stelle nicht verwandt sein) UND zwei der folgenden Kriterien
Hinweise für Sepsis Definitionen * Koagulase negative Staphylokokken **Interleukin kann als Parameter gewertet werden, wenn die laboreigenen Angaben eines pathologischen Wertes erfüllt sind, gewertet werden Interleukin 6 und/oder 8.
KNS als einziger Erreger aus Blut isoliert UND EINER der folgenden Laborparameter (ohne andere erkennbare Ursache)
UND zwei der folgenden Kriterien (ohne andere erkennbare Ursache)
Hinweise für Sepsis Definitionen *Ein einmaliger Nachweis von KNS in der Blutkultur muss die Diagnose der klinischen Sepsis noch nicht ausschließen. Eine klinische Sepsis kann auch diagnostiziert werden, wenn einmalig KNS in der Blutkultur gewachsen sind, dies als Kontamination der Blutkultur gewertet wird, die übrigen Kriterien der KNS Sepsis aber nicht erfüllt und die der klinischen Sepsis aber erfüllt sind. **Interleukin kann als
Parameter gewertet werden, wenn die laboreigenen Angaben eines
pathologischen
Wertes erfüllt sind, gewertet werden Interleukin 6 und/oder 8. Hinweis: Es sind alle bis zum Entlassungs-/Verlegungs-/Todestag aufgetretenen Septitiden zu zählen, unabhängig von der bei Neo-KISS definierten Gewichtsgrenze von 1800g. |
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63 |
Datum des Sepsis-/SIRS-Beginns
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Hier ist das Datum der ersten Sepsis/SIRS im aktuellen Aufenthalt anzugeben.
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NEO
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64 |
Pneumonie
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Diese Diagnose soll nur dokumentiert werden, wenn diese Diagnose in dem aktuellen stationären Aufenthalt in Ihrer Abteilung/Klinik erstmalig aufgetreten ist, d.h.:
Für die Diagnose einer Pneumonie wird ein radiologischer Befund in Kombination mit einer Verschlechterung der Oxygenierung und zusätzlich vier weitere klinische/laborchemische Zeichen gefordert: EINEN radiologischen Befund
UND VIER der folgenden Kriterien:
NRZ 2016 Hinweis: Pneumonien sind unabhängig von einer wie in der Neo-KISS-Erfassung definierten Gewichtsgrenze von 1800 g zu dokumentieren. |
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65 |
Datum des Pneumonie -Beginns
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Hier ist das Datum der ersten Pneumonie im aktuellen Aufenthalt anzugeben.
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NEO
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66 |
nekrotisierende Enterokolitis (NEK) (Stadium II oder III)
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Bitte dokumentieren Sie "ja", wenn eine
NEK ab einem
Stadium II (Klassifikation
adaptiert nach Bell et al. (1978), Walsh & Kliegman (1986) und
Lin
& Stoll (2006)) vorliegt. Bei Vorliegen einer NEK mit einem
Stadium
von maximal I
ist hier "nein"
zu dokumentieren.
Modifizierte Bell-Klassifikation der NEK:
Seit 2015 ist eine Nekrotisierende Enterokolitis (NEK) (Stadium II oder III) immer zur dokumentieren, auch wenn die Erkrankung bereits bei Aufnahme bestand. Literatur: Bell MJ, Ternberg JL, Feigin RD, Keating JP, Marshall R, Barton L, Brotherton T. Neonatal necrotizing enterocolitis. Therapeutic decisions based upon clinical staging. Ann Surg 1978; 187 (1): 1-7 Walsh MC, Kliegman RM. Necrotizing enterocolitis: Treatment based on staging criteria. Pediatric Clinics of North America 1986; 33 (1):179-201 Lin PW, Stoll BJ. Necrotising enterocolitis. The Lancet 2006; 368 (9543): 1271-83 |
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NEO
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68 |
Neugeborenen-Hörscreening
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Wenn in Ihrem Krankenhaus während des aktuellen
stationären Aufenthaltes ein Hörtest durchgeführt wurde
im Sinne des Neugeborenen-Hörscreenings, dokumentieren Sie bitte
„ja“, im aktuellen Aufenthalt“. Wurde in einem
vorherigen Aufenthalt ein Hörtest im Sinne des
Neugeborenen-Hörscreenings durchgeführt, dokumentieren Sie
bitte „ja, in einem vorherigen Aufenthalt“. Sofern im
aktuellen als auch im vorherigen Aufenthalt ein Hörtest
durchgeführt wurde, dokumentieren Sie bitte „ja, im
aktuellen Aufenthalt“.
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NEO
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70.1 |
OP oder Therapie einer ROP (Frühgeborenenretinopathie)
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Hier ist die Angabe "ja" zu dokumentieren, wenn
(mindestens) eine ROP-OP oder Therapie
während des aktuellen stationären Aufenthaltes
durchgeführt wurde.
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NEO
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70.2 |
OP oder Therapie einer NEK (nekrotisierende Enterokolitis)
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Hier ist die Angabe "ja" zu dokumentieren, wenn (mindestens) eine NEK-OP
oder Therapie während des aktuellen stationären Aufenthaltes
durchgeführt wurde.
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NEO
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70.3 |
OP eines Hydrozephalus
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Hier ist die Angabe "ja" zu dokumentieren, wenn
(mindestens) eine OP eines Hydrozephalus während des aktuellen
stationären Aufenthaltes durchgeführt wurde.
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NEO
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75 |
Entlassung / Verlegung mit zusätzlichem Sauerstoffbedarf
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Bitte
geben Sie an, ob das Kind mit zusätzlichem Sauerstoffbedarf entlassen oder verlegt wurde.
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NEO
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76 |
Entlassungsgrund
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Hinweis: der Begriff 'Rückverlegung' umfasst
1. eine Rückverlegung eines Kindes aus dem Krankenhaus, in das man es nach längerem Aufenthalt im eigenen Haus für wenige Tage zu einer Operation verlegt hatte. 2. eine Rückverlegung eines Kindes aus dem Krankenhaus, in das man es unmittelbar nach der Geburt zur anfänglichen intensiven Versorgungsphase verlegt hatte. |
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NEO
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78 |
Institutionskennzeichen des aufnehmenden Krankenhauses
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Diese Angabe ist nur dann erforderlich, wenn die Angabe
zum Entlassungsgrund mit "06 =Verlegung in ein anderes Krankenhaus" oder
„08 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit (§ 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung)“ beantwortet worden ist. |
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NEO
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79 |
Standort des aufnehmenden Krankenhauses
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Bei der Verlegung in ein anderes Krankenhaus soll hier der aufnehmende Standort angegeben werden.
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NEO
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80 |
Todesursache
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Diese Angabe ist nur dann erforderlich, wenn die Angabe zum Entlassungsgrund mit "07 = Tod" beantwortet worden ist. |
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NEO
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81 |
weitere (Entlassungs-)Diagnose(n)
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Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder
Nebendiagnosen) bzw.
die Quartalsdiagnosen angegeben werden. |
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NLS
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1 |
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte
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Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der
Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern
und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG
oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem
Krankenhausinformationssystem
(KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden. |
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NLS
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3 |
eGK-Versichertennummer
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Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" des Versicherten
wird von den
Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen
übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3
SGB V). Diese Information ist nur für
gesetzlich Versicherte relevant. Wenn es sich um einen solchen Fall (gesetzlich versicherter Patient)
handelt, muss die Information im QS-Datensatz dokumentiert werden. Sie
kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw.
Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.
Achtung: Dieses Datenfeld ist vor dem QS-Export an die zuständige Datenannahmestelle mit dem öffentlichen Schlüssel der Vertrauensstelle zu verschlüsseln. |
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NLS
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4 |
Der Patient verfügt über keine eGK-Versichertennummer
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Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" ist
für alle Patienten zu dokumentieren, die in der gesetzlichen
Krankenversicherung versichert sind. In diesen Fällen beginnt das
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte in der
Regel mit der Zeichenkette 10. In einigen Ausnahmefällen ist dies
auch der Fall, obwohl es sich nicht um einen Patienten handelt, der in
der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist. Hierbei kann es
sich beispielsweise um Versicherte der Postbeamtenkrankenkasse handeln.
In diesen Fällen ist das Datenfeld mit „ja“ zu
beantworten, da der Patient über keine eGK-Versichertennummer
verfügt.
Achtung: Dieses Datenfeld ist manuell zu dokumentieren und darf nicht von der QS-Software vorbelegt werden. |
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NLS
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5 |
Institutionskennzeichen
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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NLS
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6 |
entlassender Standort
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In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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NLS
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7 |
behandelnder Standort (OPS)
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Der „behandelnde
Standort“ entspricht dem
Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung
gemäß
auslösendem OPS-Kode erbringt.
Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird. |
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NLS
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8 |
Betriebsstätten-Nummer
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Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur
Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem
Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die
Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre
Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den
Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche
Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.
Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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NLS
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9 |
Aufnahmedatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der
DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme
innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020. |
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NLS
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11 |
ET-Nummer
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ET – Nummer |
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NLS
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12 |
Liegt eine wirksame Einwilligung des Patienten zur weiteren Übermittlung personenbezogener QS-Daten (einschließlich ET-Nummer) an die Bundesauswertungsstelle vor?
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Zur Nutzung im Rahmen der externen QS.
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NLS
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13 |
Liegt eine wirksame Einwilligung des Patienten zur weiteren Übermittlung personenbezogener QS-Daten (einschließlich ET-Nummer) an das Transplantationsregister vor?
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Das Datenfeld ist als Grundlage der Datenübermittlung an das TX-Register gemäß § 15e Abs. 5 TPG von den Einrichtungen auszufüllen. Die Aufklärung und die wirksame Einwilligung muss die Vorgaben des § 15e Abs. 6 TPG erfüllen. Sind die Voraussetzungen des § 15e Abs. 6 TPG zum Zeitpunkt der Datenübermittlung erfüllt, ist im Datenfeld ein "ja" anzukreuzen. Eine wirksame Einwilligung liegt dann vor, wenn der Patient diese freiwillig gegeben hat und zu diesem Zeitpunkt kein Widerruf vorliegt. |
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NLS
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18 |
arterielle Hypertonie präoperativ
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Hier bitte „ja“ angeben, wenn RR- Werte in
Ruhe am liegenden oder sitzenden Patienten
systolisch > 140 mmHg oder diastolisch > 90 mmHg gemessen werden bzw. wenn der Patient mit Antihypertensiva behandelt wird. |
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NLS
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19.1 |
Kreatininwert i.S. in mg/dl
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Bitte letzten dokumentierten Kreatininwert in mg/dl vor Nierenlebendspende eintragen, sofern die Bestimmung des Kreatininwertes in dieser Einheit erfolgt
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NLS
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19.2 |
Kreatininwert i.S. in µmol/l
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Bitte letzten dokumentierten Kreatininwert in µmol/l vor Nierenlebendspende eintragen, sofern die Bestimmung des Kreatininwertes in dieser Einheit erfolgt
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NLS
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20 |
OP-Datum
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OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden. |
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NLS
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21 |
Operation
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Die Kodierung geschieht nach dem am
Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant)
gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2021 durchgeführte
Operationen
sind z.B. noch nach dem im Jahre 2020 gültigen OPS-Katalog zu
dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2020 aufgenommen worden ist.
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NLS
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23 |
Komplikation nach Clavien-Dindo-Klassifikation
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Clavien-Dindo-Klassifikation:
Grad I = Jede Abweichung vom normalen postoperativen Verlauf ohne Notwendigkeit pharmakologischer Behandlung oder chirurgischer, radiologischer, endoskopischer Intervention. Erlaubte Behandlungsoptionen: Medikamente wie: Antipyretika, Analgetika, Diuretika, Elektrolyte; Physiotherapie; in diese Gruppe fallen ebenfalls Wundinfektionen, die am Patientenbett eröffnet werden. Grad II = Notwendigkeit pharmakologischer Behandlung mit anderen als bei Grad I erlaubten Medikamenten. Grad III = Notwendigkeit chirurgischer, radiologischer oder endoskopischer Intervention: a: in Lokalanästhesie b: in Allgemeinnarkose Grad IV = Lebensbedrohliche Komplikation (inklusive zentralnervöser Komplikation) die Behandlung auf der Intensivstation notwendig macht a: Versagen eines Organsystems (inklusive Dialyse) b: Multiorganversagen Grad V = Tod des Patienten Die Einstufung der Komplikation in die Clavien-Dindo-Klassifikation erfolgt nach diagnostischem bzw. therapeutischem Handlungsbedarf. Die detaillierte Klassifikation wurde von Dindo et. al 2004 in Annals of Surgery publiziert: Dindo D, Demartines N, Clavien P-A. Classification of Surgical Complications: A New Proposal With Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey. Annals of Surgery. 2004;240(2):205-213. doi:10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae. |
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NLS
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24.1 |
Blutung
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Gemeint ist jede Blutung, die eine Transfusion mit
mehr als 1 Blutkonserve erfordert und jede Blutung, die eine operative
Revision erfordert.
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NLS
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24.2 |
Reoperation erforderlich
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Gemeint sind alle unvorhergesehenen Folgeeingriffe
aufgrund Komplikationen des Primäreingriffs. Zu dokumentieren sind
z.B. alle Re-Operationen aufgrund von Gefäß- oder
Ureterkomplikation, tiefer Infektion oder Platzbauch.
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-
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NLS
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24.3 |
sonstige Komplikationen
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Gemeint sind sonstige schwerwiegende Komplikationen,
die potenziell zum Tode führen, z.B. Myokardinfarkt,
Lungenembolie, zerebrale Ischämie, Sepsis.
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NLS
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26.1 |
Kreatininwert i.S. in mg/dl
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Hierbei ist der letzte postoperative Kreatininwert vor
Entlassung
anzugeben. Wenn der Kreatininwert in µmol/l dokumentiert wurde,
bleibt dieses Feld leer.
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NLS
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26.2 |
Kreatininwert i.S. in µmol/l
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Hierbei ist der letzte postoperative Kreatininwert
vor Entlassung anzugeben. Wenn der Kreatininwert in mg/dl dokumentiert
wurde, bleibt
dieses Feld leer.
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NLS
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27 |
Albumin-Kreatinin-Verhältnis i. U.
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Hierbei ist der letzte Wert des Albumin-Kreatinin-Verhältnisses i.U. (Spontanurin) anzugeben. Wenn die Angabe Albumin i. U. >=30 mg/l
gemacht wurde bzw. das Albumin-Kreatinin-Verhältnis i. U.
unbekannt ist, bleibt dieses Feld leer.
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-
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NLS
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28 |
Albumin i. U. >= 30mg/l
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Diese Angabe bezieht sich auf den letzten postoperativ
erhobenen Albumin i. U.-Wert (Spontanurin) vor Entlassung. Wenn das
Albumin-Kreatinin-Verhältnis i. U. in mg/g dokumentiert wurde,
bleibt dieses Feld leer.
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NLS
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29 |
Albumin i. U.
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Hierbei ist der letzte postoperative Albumin i. U. - Wert (Spontanurin) vor Entlassung anzugeben.
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NLS
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30 |
arterielle Hypertonie
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Hier bitte „ja“ angeben, wenn RR- Werte in
Ruhe am liegenden oder sitzenden Patienten
systolisch > 140 mmHg oder diastolisch > 90 mmHg gemessen werden bzw. wenn der Patient mit Antihypertensiva behandelt wird. |
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NLS
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31 |
Entlassungsdatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020 das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020 |
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NLS
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32 |
Entlassungsdiagnose(n)
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Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw.
die Quartalsdiagnosen
angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem
Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung
stehen. |
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NLSFU
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1 |
Institutionskennzeichen
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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NLSFU
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2 |
entlassender Standort
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In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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NLSFU
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3 |
Betriebsstätten-Nummer
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Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur
Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem
Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die
Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre
Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den
Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche
Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.
Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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NLSFU
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5 |
ET-Nummer
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ET – Nummer |
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NLSFU
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6 |
Liegt eine wirksame Einwilligung des Patienten zur weiteren Übermittlung der Daten an das TX-Register vor?
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Das Datenfeld ist als Grundlage der Datenübermittlung an das TX-Register gemäß § 15e Abs. 5 TPG von den Einrichtungen auszufüllen. Die Aufklärung und die wirksame Einwilligung muss die Vorgaben des § 15e Abs. 6 TPG erfüllen. Sind die Voraussetzungen des § 15e Abs. 6 TPG zum Zeitpunkt der Datenübermittlung erfüllt, ist im Datenfeld ein "ja" anzukreuzen. Eine wirksame Einwilligung liegt dann vor, wenn der Patient diese freiwillig gegeben hat und zu diesem Zeitpunkt kein Widerruf vorliegt. |
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NLSFU
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10 |
Datum der Follow-up-Erhebung
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Es gelten folgende Zeitfenster für die Follow-up Untersuchungen ab OP-Datum:
1 Jahr / 2 Jahre / 3 Jahre minus 1 Monat als "harte" Grenze (d.h. bei Unterschreitung wird der Datensatz abgelehnt) und 1 Jahr / 2 Jahre / 3 Jahre plus 2 Monaten als "weiche" Grenze (d.h. bei Überschreitung erfolgt eine Warnung, der Datensatz wird jedoch angenommen). Ab mehr als plus 11 Monaten wird die Nachsorge in der Auswertung dem nächsten Follow-up-Jahr zugeordnet (bzw. gilt als 3 Jahres Follow-up). Diese Follow-up-Erhebungsfenster gelten nicht, wenn der Patient im Verlauf des betreffenden Follow-up-Jahres verstorben ist. In diesem Fall kann der Dokumentationsbogen immer abgeschlossen werden. |
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NLSFU
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12 |
Follow-up: Jahr(e) nach Lebendspende
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Bitte Nummer des Follow-up-Jahres eintragen. Eine
Dokumentationsverpflichtung besteht für das Follow-up 1, 2 und 3
Jahre nach der Transplantation. Eine freiwillige Dokumentation
über diesen Zeitraum hinaus ist möglich.
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NLSFU
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16.1 |
Kreatininwert i.S. in mg/dl
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Hierbei ist der letzte Wert des Kreatininwert i.S. in
mg/dl. anzugeben. Wenn der Kreatininwert i.S. in μmol/l dokumentiert
wurde, bleibt dieses Feld leer.
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NLSFU
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16.2 |
Kreatininwert i.S. in µmol/l
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Hierbei ist der letzte Wert des Kreatininwert i.S. in
μmol/l anzugeben. Wenn der Kreatininwert i.S. in mg/dl dokumentiert
wurde, bleibt dieses Feld leer.
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NLSFU
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17 |
Albumin-Kreatinin-Verhältnis i. U.
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Hierbei ist der letzte Wert des Albumin-Kreatinin-Verhältnisses i.U. (Spontanurin) anzugeben.
Wenn die Angabe Albumin i. U. >=30 mg/l gemacht wurde bzw. das Albumin-Kreatinin-Verhältnis i.U. unbekannt ist, bleibt dieses Feld leer. |
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NLSFU
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18 |
Albumin i. U. >= 30mg/l
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Diese Angabe bezieht sich auf den letzten postoperativ
erhobenen Albumin i. U. - Wert (Spontanurin) vor Entlassung. Wenn das
Albumin-Kreatinin-Verhältnis i. U. in mg/g dokumentiert wurde,
bleibt dieses Feld leer.
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NLSFU
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19 |
Albumin i. U.
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Hierbei ist der letzte Albumin i. U. - Wert (Spontanurin) anzugeben.
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NLSFU
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20.1 |
Komplikation nach Clavien-Dindo-Klassifikation
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Clavien-Dindo-Klassifikation:
Grad I = Jede Abweichung vom normalen postoperativen Verlauf ohne Notwendigkeit pharmakologischer Behandlung oder chirurgischer, radiologischer, endoskopischer Intervention. Erlaubte Behandlungsoptionen: Medikamente wie: Antipyretika, Analgetika, Diuretika, Elektrolyte; Physiotherapie; in diese Gruppe fallen ebenfalls Wundinfektionen, die am Patientenbett eröffnet werden. Grad II = Notwendigkeit pharmakologischer Behandlung mit anderen als bei Grad I erlaubten Medikamenten. Grad III = Notwendigkeit chirurgischer, radiologischer oder endoskopischer Intervention: a: in Lokalanästhesie b: in Allgemeinnarkose Grad IV = Lebensbedrohliche Komplikation (inklusive zentralnervöser Komplikation) die Behandlung auf der Intensivstation notwendig macht a: Versagen eines Organsystems (inklusive Dialyse) b: Multiorganversagen Grad V = Tod des Patienten Die Einstufung der Komplikation in die Clavien-Dindo-Klassifikation erfolgt nach diagnostischem bzw. therapeutischem Handlungsbedarf. Die detaillierte Klassifikation wurde von Dindo et. al 2004 in Annals of Surgery publiziert: Dindo D, Demartines N, Clavien P-A. Classification of Surgical Complications: A New Proposal With Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey. Annals of Surgery. 2004;240(2):205-213. doi:10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae. |
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NLSFU
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21 |
arterielle Hypertonie
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Hier bitte „ja“ angeben, wenn RR- Werte in
Ruhe am liegenden oder sitzenden Patienten
systolisch > 140 mmHg oder diastolisch > 90 mmHg gemessen werden bzw. wenn der Patient mit Antihypertensiva behandelt wird. |
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NWIF
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1 |
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte
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Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der
Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern
und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG
oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem
Krankenhausinformationssystem
(KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden. |
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NWIF
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3 |
eGK-Versichertennummer
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Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" des Versicherten
wird von den
Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen
übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3
SGB V). Diese Information ist nur für
gesetzlich Versicherte relevant. Wenn es sich um einen solchen Fall (gesetzlich versicherter Patient)
handelt, muss die Information im QS-Datensatz dokumentiert werden. Sie
kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw.
Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.
Achtung: Dieses Datenfeld ist vor dem QS-Export an die zuständige Datenannahmestelle mit dem öffentlichen Schlüssel der Vertrauensstelle zu verschlüsseln. |
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NWIF
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4 |
einrichtungsinterne Identifikationsnummer des Patienten
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Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. |
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NWIF
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5 |
Institutionskennzeichen
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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NWIF
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6 |
entlassender Standort
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In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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NWIF
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7 |
Aufnahmedatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der
DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme
innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020. |
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NWIF
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8 |
Geburtsdatum
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Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
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NWIF
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9 |
Geschlecht
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Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
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NWIF
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10 |
auslösende ICD-Kodes
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Hier sollen alle ausgelösten ICD-Filterkodes automatisch eingetragen werden.
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NWIF
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11 |
auslösende OPS-Kodes
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Hier sollen alle ausgelösten OPS-Filterkodes automatisch eingetragen werden.
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NWIF
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12 |
Liegt oder lag während des stationären Aufenthaltes mindestens eine postoperative Wundinfektion vor?
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Bei der Diagnosestellung sind die
für diese
Dokumentation angepassten KISS-Definitionen zu berücksichtigen
(siehe Anhang I).
Insb. ist im Gegensatz zu den KISS-Definitionen
unabhängig von der Art der Operation immer zu prüfen,
ob die
Operation mehr als 4 Monate zurücklag. Lag die Operation mehr
als
4 Monate zurück, ist immer „nein“ zu
dokumentieren.
Die genaue Differenz zwischen Operation und Infektion wird durch das
IQTIG ermittelt.
Gemeint sind postoperative Wundinfektionen unabhängig davon, wo/wie die Operation durchgeführt wurde (ambulant/stationär, aktueller/vorrangegangener Aufenthalt, eigener/anderer Standort, eigenes/anderes Krankenhaus). Die postoperative Wundinfektion kann auch im nachstationären Aufenthalt diagnostiziert worden sein. Die Frage nach einer postoperativen Wundinfektion gründet sich auf ein ärztliches Urteil, das in der Patientenakte dokumentiert sein muss. „Nein“ ist zu dokumentieren, wenn die Operation, die mit der Wundinfektion im Zusammenhang steht,
oder
oder
oder
oder
Ebenfalls „nein“ zu dokumentieren ist bei Pin-Infektionen in Form von kutanen Mikroabszessen bei einem Fixateur externe. Wenn Sie diesem QR-Code folgen, finden Sie häufig gestellte Fragen sowie die Möglichkeit zu diesem Feld Feedback zu geben: https://iqtig.org/datenerfassung/spezifikationen/erfassungsmodule/dokumentationsfelder/faq/postopwundinfektion |
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NWIF
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13 |
Datum der Diagnosestellung der postoperativen Wundinfektion
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Hier ist ein dokumentiertes Datum aus der
Patientenakte einzutragen. Wenn das genaue Diagnosedatum vor der
Aufnahme vorliegt, kann dieses angegeben werden. Liegt es nicht vor,
ist das Aufnahmedatum anzugeben.
Hat sich die Wundinfektion erst im Verlauf des Aufenthalts entwickelt, so kann das Datum
oder
oder
oder
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NWIF
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14 |
Wundinfektionstiefe
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Bei mehreren Infektionsherden (in mehreren
Wunden) ist nur die größte Wundinfektionstiefe
anzugeben.
Die Definitionen der Tiefe der postoperativen Wundinfektionen in Anlehnung an die aktuell geltenden KISS-Definitionen des NRZ können dem Anhang II entnommen werden. Wenn Sie diesem QR-Code folgen, finden Sie häufig gestellte Fragen sowie die Möglichkeit zu diesem Feld Feedback zu geben: https://iqtig.org/datenerfassung/spezifikationen/erfassungsmodule/dokumentationsfelder/faq/postopkiss/ |
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NWIF
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15 |
Wurde im Zusammenhang mit der Diagnose oder der Behandlung eine mikrobiologische Diagnostik durchgeführt (analog den KISS-Definitionen)?
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Es kann sich um mikrobiologische Befunde aus kulturellen oder nicht-kulturellen Verfahren (z. B. PCR, ELISA) oder mikroskopische Nachweismethoden handeln, bei denen der Befund zu einer Erregeridentifikation führen kann. Laborbefunde müssen aus Material stammen, welches zum Zweck der Diagnose oder Behandlung entnommen wurde. Ergebnisse aus Untersuchungen, welche im Rahmen eines routinemäßigen Screenings entnommen wurden (z. B. Nasenabstrich auf MRSA, Rektalabstrich auf VRE), sind hier nicht gemeint. Bitte unabhängig vom Ergebnis der Diagnostik eintragen, ob eine entsprechende Untersuchung durchgeführt wurde. Wenn Sie diesem QR-Code folgen, finden Sie häufig gestellte Fragen sowie die Möglichkeit zu diesem Feld Feedback zu geben: https://iqtig.org/datenerfassung/spezifikationen/erfassungsmodule/dokumentationsfelder/faq/mikrobiountersuchjn/ |
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NWIF
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16 |
Entlassungsdatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020 das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020 |
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PCI
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1 |
Status des Leistungserbringers
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Das Datenfeld "Status des Leistungserbringers" dient der Identifikation desjenigen, der den Eingriff durchführt.
Handelt es sich bei dem durchführenden Arzt um einen vom Krankenhaus angestellten Arzt, ist Schlüsselwert 1 zu wählen (Ausnahme: werden Leistungen im Rahmen von Ermächtigungen erbracht, ist durch den ermächtigten Arzt Schlüsselwert 2 zu wählen). Hierzu zählen insbesondere Angestellte des Krankenhauses und Honorarärzte (auch Beleghonorarärzte). Hierbei ist unerheblich, in welchem Kontext die Leistung erbracht wird (z.B. §115b ambulantes Operieren, §140 Verträge zur integrierten Versorgung, etc.). Führt der Arzt seine Leistung als Vertragsarzt durch (hierzu zählen auch durch ermächtigte Ärzte erbrachte Leistungen), ist Schlüsselwert 2 zu wählen. Hierbei ist unerheblich, ob die Leistung in der Praxis, im MVZ oder belegärztlich/ermächtigt im Krankenhaus erbracht wird. Handelt es sich bei dem durchführenden Arzt um einen Vertragsarzt, der seine Leistung im Rahmen eines Selektivvertrages (§§73b und 140a SGB V) erbringt, ist Schlüsselwert 3 zu wählen. Diese zusätzliche Kategorie ist aufgrund eines abweichenden Datenflusses erforderlich. |
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PCI
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2 |
Art der Leistungserbringung
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Eine stationär erbrachte Leistung liegt vor, wenn der Patient im Krankenhaus aufgenommen wird und über Nacht in der
Einrichtung bleibt. Der stationäre Aufenthalt weist ein unterschiedliches Aufnahme- und Entlassungsdatum auf. Zu den stationär erbrachten
Leistungen zählen auch belegärztliche Leistungen.
Eine vorstationäre Behandlung gem. § 115b SGB V liegt vor, falls bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandelt werden, um die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten. Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt. |
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PCI
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3 |
Verbringungsleistung (Die dokumentierende und die den Eingriff durchführende Einrichtung sind NICHT identisch)
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Bei Verbringung in eine andere Institution hier "ja"
eintragen. Eine
externe oder interne Verlegung ist keine Verbringungsleistung.
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PCI
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4 |
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte
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Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der
Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern
und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG
oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem
Krankenhausinformationssystem
(KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden. |
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PCI
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7 |
eGK-Versichertennummer
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Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" des Versicherten
wird von den
Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen
übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3
SGB V). Diese Information ist nur für
gesetzlich Versicherte relevant. Wenn es sich um einen solchen Fall (gesetzlich versicherter Patient)
handelt, muss die Information im QS-Datensatz dokumentiert werden. Sie
kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw.
Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.
Achtung: Dieses Datenfeld ist vor dem QS-Export an die zuständige Datenannahmestelle mit dem öffentlichen Schlüssel der Vertrauensstelle zu verschlüsseln. |
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PCI
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8 |
Institutionskennzeichen
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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PCI
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9 |
entlassender Standort
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In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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-
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PCI
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10 |
behandelnder Standort bzw. verbringender Standort (OPS)
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Der „behandelnde Standort“ entspricht dem
Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung gemäß
auslösendem OPS-Kode erbringt.
Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird. Bei Verbringungsleistungen ist der „verbringende Standort“ anzugeben Wurden mehrere dokumentationspflichtige Leistungen (OPS-Kodes) während des stationären Aufenthaltes erbracht, ist der „behandelnde Standort“ in Bezug auf die Erstprozedur zu dokumentieren. |
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PCI
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11 |
Fachabteilung
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Hier ist die bettenführende
Fachabteilung
einzutragen, der der Patient zugeordnet ist, während die
Herzkatheteruntersuchung durchgeführt wird (also nicht die
Fachabteilung, in der das Herzkatheterlabor liegt).
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-
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PCI
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12 |
Betriebsstättennummer ambulant
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Die von der KV vergebene
"Betriebsstättennummer (BSNR)" identifiziert die Arztpraxis
als abrechnende Einheit und ermöglicht die Zuordnung
ärztlicher Leistungen zum Ort der Leistungserbringung. Dabei
umfasst der Begriff Arztpraxis auch Medizinische Versorgungszentren
(MVZ), Institute, Notfallambulanzen sowie Ermächtigungen von
am Krankenhaus beschäftigten Ärzten.
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Die von der KV vergebene "Betriebsstätten-Nummer
(BSNR)" identifiziert die Hauptbetriebsstätte als abrechnende
Einheit und ermöglicht die Zuordnung ärztlicher Leistungen.
Dabei bezieht sich die einrichtungsbezogene QS-Dokumentation auf die
Arztpraxis oder Medizinische Versorgungszentren (MVZ) bzw. die
Hauptbetriebsstätte, unabhängig davon, in welcher Einrichtung
die ambulanten Operationen durchgeführt werden.
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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PCI
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13 |
Nebenbetriebsstättennummer
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Hier ist für Belegärzte die NBSNR der
Betriebsstätte (Belegabteilung/-krankenhaus) anzugeben, in der die
ärztliche Leistung erbracht wurde.
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-
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PCI
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15 |
einrichtungsinterne Identifikationsnummer des Patienten
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Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. |
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PCI
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18 |
Aufnahmedatum (stationär)
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Besonderheiten bei der
DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme
innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020. |
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PCI
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19 |
Zustand nach koronarer Bypass-OP
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Bei bewusstlosen Patienten kann der Schlüsselwert 9 = unbekannt kodiert werden.
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PCI
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20 |
Ejektionsfraktion unter 40%
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Nach Messung oder Einschätzung (z.B. Echokardiographie, Ventrikulographie, Szintigraphie).
Maßgeblich sind die während des Aufenthaltes/Behandlungstages erhobenen Befunde.
Wenn nicht vorliegend, kann auf zeitlich nahe liegende Vorbefunde zurückgegriffen werden.
Liegen mehrere verschiedene Befunde vor, ist der zeitlich der ersten Prozedur am nächsten liegende
Wert (ggf. auch erst nach dem Herzkatheter) zu verwenden.
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PCI
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21.1 |
Körpergröße
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Bitte die Körpergröße des Patienten in ganzen Zentimetern angeben, ggf. geschätzt.
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-
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PCI
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22.1 |
Körpergewicht
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Bitte das Körpergewicht des Patienten zum
Zeitpunkt der Prozedur in Kilogramm angeben, ggf. geschätzt.
Gerundet auf volle kg.
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-
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PCI
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23 |
Wievielte Prozedur während dieses Aufenthaltes (stationär) bzw. innerhalb dieses Behandlungsfalles (ambulant)?
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Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene
dokumentationspflichtige Eingriffe während eines Aufenthaltes bzw.
innerhalb eines Behandlungsfalls unterscheidbar. Innerhalb einer
QS-Dokumentation zu einem Verfahren darf dieselbe
Eingriffsnummer nicht mehrfach vergeben werden.
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
-
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PCI
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24 |
Datum der Prozedur
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OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden. |
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PCI
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25 |
akutes Koronarsyndrom
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Symptomatik zum Zeitpunkt der Aufnahme/des Behandlungstages Markererhöhung = Mindestens einer der Marker Troponin oder CKMB Zu kodieren ist der Auslöser der Intervention. Akute Infarkte sind zu kodieren, wenn sie bis zu 28 Tage zurückliegen. |
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PCI
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26 |
Angina pectoris
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Wenn anamnestisch sowohl das akute Koronarsyndrom als auch die Angina pectoris zutrifft, so ist nur das akute Koronarsyndrom anzugeben.
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-
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PCI
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27 |
objektive (apparative) nicht-invasive Ischämiezeichen
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Das Datenfeld bezieht sich auf nicht-invasive Tests
vor der Herzkatheteruntersuchung. Andere Tests sind z.B. Stress-Echo,
Stress-MRT, Myokard-Szintigraphie.
Maßgeblich sind die während des Aufenthaltes erhobenen Befunde. Sofern diese nicht vorliegen, kann auf zeitlich nahe liegende (auch ambulante) Vorbefunde zurückgegriffen werden. Liegen mehrere verschiedene Befunde vor, ist der zeitlich der ersten Prozedur am nächsten liegende Befund zu verwenden. |
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PCI
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28 |
Herzinsuffizienz (nach NYHA)
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zum Zeitpunkt der Behandlung (z.B. Dyspnoe, Zyanose, Lungenstauung); das Krankheitsbild der COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung) ist nicht hierunter zu subsumieren. |
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PCI
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29 |
kardiogener Schock
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Die Diagnose des kardiogenen Schocks erfolgt nach
klinischer Einschätzung des Kardiologen entsprechend der
KILLIP-Klassifikation (DeGeare et al. 2001). Ein kardiogener Schock
beinhaltet neben klinischen Zeichen der Hypoperfusion (1) einen
systolischen Blutdruck < 100 mmHg bei einer Herzfrequenz > 100
/Min oder (2) eine Katecholaminpflichtigkeit.
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-
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PCI
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30 |
Art der Prozedur
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3: einzeitige Koronarangiographie und PCI (auch Einzeitig PCI genannt)
ist die im Rahmen einer Sitzung stattfindende Koronarangiographie mit direkt anschließender PCI.
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-
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PCI
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32 |
Dringlichkeit der Prozedur
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“elektiv“: Eine Prozedur bei der zwischen Planung und Aufnahme in der Einrichtung
mehr als 72 Stunden liegen können.
“dringend“: Eine Prozedur, bei der kein lebensbedrohlicher Zustand vorliegt, die jedoch innerhalb der nächsten 72 Stunden durchgeführt werden sollte. “notfallmäßig“: Eine Prozedur, die innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme durchgeführt werden muss, da ein lebensbedrohlicher Zustand vorliegt. Bei Patienten, deren Symptome erstmals innerhalb der Einrichtung aufgetreten sind, ist der Zeitraum vom Auftreten der Symptome bis zum Prozedurbeginn entscheidend. |
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PCI
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33.1 |
Kreatininwert i.S. in mg/dl
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Letzter bekannter Serum-Kreatininwert vor aktueller Koronarangiographie.
Maßgeblich sind die während des Aufenthaltes bzw. Behandlungsfalles erhobenen Befunde. Wenn nicht vorliegend, kann auf zeitlich nahe liegende Vorbefunde zurückgegriffen werden. Liegen mehrere verschiedene Befunde vor, ist der zeitlich der Prozedur am nächsten liegende Befund (vor der Prozedur) zu verwenden. |
-
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PCI
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33.2 |
Kreatininwert i.S. in µmol/l
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Letzter bekannter Serum-Kreatininwert vor aktueller Koronarangiographie.
Maßgeblich sind die während des Aufenthaltes bzw. Behandlungsfalles erhobenen Befunde. Wenn nicht vorliegend, kann auf zeitlich nahe liegende Vorbefunde zurückgegriffen werden. Liegen mehrere verschiedene Befunde vor, ist der zeitlich der Prozedur am nächsten liegende Befund (vor der Prozedur) zu verwenden. |
-
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PCI
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33.3 |
Kreatininwert i.S. unbekannt
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Letzter bekannter Serum-Kreatininwert vor aktueller Koronarangiographie.
Maßgeblich sind die während des Aufenthaltes bzw. Behandlungsfalles erhobenen Befunde. Wenn nicht vorliegend, kann auf zeitlich nahe liegende Vorbefunde zurückgegriffen werden. Liegen mehrere verschiedene Befunde vor, ist der zeitlich der Prozedur am nächsten liegende Befund (vor der Prozedur) zu verwenden. |
-
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PCI
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35 |
Fibrinolyse vor der Prozedur
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Hierunter fallen alle Substanzen, die durch Aktivierung des fibrinolytischen Systems eine Thrombolyse ermöglichen.
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PCI
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36 |
Wievielte diagnostische Koronarangiographie (mit oder ohne Intervention) während dieses Aufenthaltes (stationär) bzw. innerhalb dieses Behandlungsfalles (ambulant)?
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Das Datenfeld ermöglicht es, die verschiedenen dokumentationspflichtigen Koronaranigographien
während eines Aufenthaltes bzw. innerhalb eines Behandlungsfalls zu unterscheiden.
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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PCI
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37 |
führende Indikation für diese Koronarangiographie
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Nach Einschätzung des Untersuchers vor dieser Koronarangiographie;
Bekannte KHK = Angiographisch dokumentierte Stenose >= 50% und/oder alter Herzinfarkt, der nicht unter 3 - 6 aufgeführt ist. Myokarderkrankungen mit normaler Ventrikelfunktion sind unter "sonstige" zu kodieren. 9: Vitium z.B. im Rahmen einer präoperativen Diagnostik. |
-
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PCI
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38 |
Operationen- und Prozedurenschlüssel
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Die Kodierung geschieht nach dem am
Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant)
gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2021 durchgeführte
Operationen
sind z.B. noch nach dem im Jahre 2020 gültigen OPS-Katalog zu
dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2020 aufgenommen worden ist.
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PCI
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39 |
führende Diagnose nach diagnostischem Herzkatheter
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Die führende Diagnose ist die Diagnose aus
Voruntersuchungen und Herzkatheter, die den Patienten am meisten
beeinträchtigt oder gefährdet und/oder die Therapie
entscheidet
Zu 2: Zu berücksichtigen ist hier jedes Herzkranzgefäß mit signifikanter Stenose (auch anamnestisch) unabhängig von einer ggf. funktionierenden Revaskularisation durch Stent oder Bypass. Sollte der Eingriff abgebrochen worden sein, so ist das Ergebnis der bis zum Abbruch erbrachten Leistung zu dokumentieren. Sollte überhaupt keine diagnostische Aussage möglich sein, nutzen Sie bitte Schlüssel „andere kardiale Erkrankung“. |
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PCI
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40 |
Wievielte PCI während dieses Aufenthaltes (stationär) bzw. innerhalb dieses Behandlungsfalls (ambulant)?
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Das Datenfeld ermöglicht es, die verschiedenen
dokumentationspflichtigen PCIs während eines Aufenthaltes bzw.
innerhalb eines Behandlungsfalls zu unterscheiden.
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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PCI
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41 |
Indikation zur PCI
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Unter prognostischer Indikation wird die Durchführung einer PCI ohne klinische oder apparative Ischämiezeichen verstanden. |
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PCI
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42 |
Ist STEMI Hauptdiagnose?
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Der Status der Hauptdiagnose bezieht sich auf die
Dokumentation nach §301. Dieses Datenfeld dient der Abgrenzung eines STEMI, der
erst während des Krankenhausaufenthalts entstanden ist, von
Fällen, die wegen STEMI aufgenommen wurden.
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PCI
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43 |
Operationen- und Prozedurenschlüssel
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Die Kodierung geschieht nach dem am
Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant)
gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2021 durchgeführte
Operationen
sind z.B. noch nach dem im Jahre 2020 gültigen OPS-Katalog zu
dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2020 aufgenommen worden ist.
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-
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PCI
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44.1 |
PCI an Hauptstamm
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Stenosen, bei denen NICHT interveniert wurde, sind bei
dieser Angabe nicht zu berücksichtigen!
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PCI
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44.2 |
PCI an LAD
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Stenosen, bei denen NICHT interveniert wurde, sind bei
dieser Angabe nicht zu berücksichtigen!
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-
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PCI
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44.3 |
PCI an RCX
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Stenosen, bei denen NICHT interveniert wurde, sind bei
dieser Angabe nicht zu berücksichtigen!
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PCI
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44.4 |
PCI an RCA
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Stenosen, bei denen NICHT interveniert wurde, sind bei
dieser Angabe nicht zu berücksichtigen!
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PCI
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45 |
PCI mit besonderen Merkmalen
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Wenn eines der Merkmale der folgenden Felder vorliegt, ist „ja“ anzugeben. |
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PCI
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46.1 |
PCI am kompletten Gefäßverschluss
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Ist dann gegeben, wenn TIMI-Fluss 0, d.h. kein Kontrastmitteldurchtritt.
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-
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PCI
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46.3 |
PCI am ungeschützten Hauptstamm
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Ein nicht durch ein offenes Bypass-Gefäß überbrückter Hauptstamm.
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PCI
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46.5 |
PCI am letzten verbliebenen Gefäß
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Das letzte native oder Bypass-Gefäß, welches das vitale Myocard versorgt.
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PCI
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47 |
wesentliches Interventionsziel erreicht
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"1 = ja", bedeutet, dass der normale Koronarfluss wieder
hergestellt ist.
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PCI
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48 |
erreichter TIMI-Fluss im Zielgefäß
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Dieses Datenfeld muss nur bei ACS mit ST-Hebungsinfarkt
oder mit Nicht-ST-Hebungsinfarkt und PCI erfasst werden. Bei allen
anderen PCIs erfolgt die Dokumentation, ob das wesentliche
Interventionsziel erreicht wurde, über das Feld "wesentliches
Interventionsziel erreicht". Die „Thrombolyis in myocardial
Infarction” (TIMI)-Klassifikation beschreibt den
Koronarfluss im Umfeld eines Gefäßverschlusses (Cannon 2001).
- TIMI-Fluss 0 – kein antegrader Fluss distal des Verschlusses - TIMI-Fluss I – Kontrastmittel lässt sich distal darstellen, füllt jedoch nicht das gesamte Gefäßbett - TIMI-Fluss II – Kontrastmittel füllt distal das gesamte Gefässbett aus, An- und Abstrom sind jedoch verzögert - TIMI-Fluss III – normaler Fluss |
-
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PCI
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49 |
Door-Zeitpunkt und Balloon-Zeitpunkt bekannt?
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Sollte einer der zwei Zeitpunkte nicht bekannt sein, ist 0 = "nein" einzutragen.
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-
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PCI
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50 |
Door-Zeitpunkt (Datum)
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Als Door-Zeitpunkt gilt die Übergabezeit aus dem
Notarzt-/Rettungswagenprotokoll. Werden Herzinfarktpatienten nicht
über den Notarzt-/Rettungswagen aufgenommen, ist das administrative Aufnahmedatum als "Door-Zeitpunkt" zu
erfassen. Es sollen das Datum und die Uhrzeit angegeben werden.
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-
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PCI
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51 |
Door-Zeitpunkt (Uhrzeit)
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Als Door-Zeitpunkt gilt die Übergabezeit aus dem
Notarzt-/Rettungswagenprotokoll. Werden Herzinfarktpatienten nicht
über den Notarzt- /Rettungswagen aufgenommen, ist die administrative Aufnahmeuhrzeit als "Door-Zeitpunkt" zu
erfassen. Es sollen das Datum und die Uhrzeit angegeben werden.
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-
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PCI
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52 |
Balloon-Zeitpunkt (Datum)
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Als Balloon-Zeitpunkt gilt die Zeit des Aufblasens des
Dilatationskatheters in dem Koronarverschluss, der zum Herzinfarkt
geführt hat.
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-
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PCI
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53 |
Balloon-Zeitpunkt (Uhrzeit)
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Als Balloon-Zeitpunkt gilt die Zeit des Aufblasens des
Dilatationskatheters in dem Koronarverschluss, der zum Herzinfarkt
geführt hat.
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-
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PCI
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55 |
Dosis-Flächen-Produkt
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- inklusive Koronarangiografie, Lävokardiografie,
Aortografie, intrakoronare Druck(draht)messung (FFR - Fraktionelle
Flussreserve), intravaskulärer Ultraschall der
Koronargefäße (IVUS)
- exklusive Myokardbiopsie, Rechtsherzkatheteruntersuchung, Nierenarteriendarstellung, Pulmonalisangiografie, Darstellung der deszendierenden Aorta, Becken und Beingefäße und supraaortalen Gefäße |
-
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PCI
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56 |
applizierte Kontrastmittelmenge
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-
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PCI
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59 |
postprozedural neu aufgetretener Herzinfarkt
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Sofern bei Infarktverdacht eine ST-Hebung im EKG oder Markererhöhung
im Labor vorliegt (Markererhöhung = mindestens einer der Marker Troponin, CKMB) oder ein
Koronarverschluss angiographisch festgestellt wird. Falls die Herzkatheteruntersuchung bei
akutem Infarkt durchgeführt wird gilt: V. a. erneuten Infarkt und zweiter Anstieg der Marker
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-
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PCI
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61 |
postprozedural neu aufgetretene/r TIA/Schlaganfall
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Jedes postprozedural neu aufgetretene neurologische Defizit z.B. Sehstörung, Aphasie, Hemiparese
Bei den Antwortmöglichkeiten 1 oder 2 wird jeweils das als erstes vorliegende Ereignis kodiert. |
-
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PCI
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63 |
postprozedurale Verlegung bzw. Einweisung zur Notfall CABG-Operation
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Notfall-CABG ist definiert als notfallmäßig
durchgeführte Bypass-Operation innerhalb von 24 Stunden nach Herzkatheteruntersuchung
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-
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PCI
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65 |
postprozedurale Transfusion
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Alle intravenösen Infusionen in Form von Blutbestandteilen (inkl. Eigenblut).
Die Differenzierung wann die Komplikation aufgetreten ist, ist von besonderer Bedeutung für
die Auswertung bzw. die Berechnung der Qualitätsindikatoren
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-
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PCI
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67 |
postprozedurale Gefäßthrombose (punktionsnah)
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Mit der Gefäßthrombose sind venöse Gefäßverschlüsse gemeint.
Arterielle Verschlüsse werden nicht über die QS-Dokumentation in den Einrichtungen erfasst, sondern
über die Routinedaten bei den Krankenkassen.
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-
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PCI
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69 |
Entlassungsdatum
|
Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020 das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020 |
-
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PCI
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70 |
Entlassungsdiagnose(n) (stationär) bzw. Quartalsdiagnose(n) (ambulant)
|
Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder
Nebendiagnosen) bzw. die Quartalsdiagnosen angegeben werden, die in
inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Verfahren der
Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2021 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2020 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2020 aufgenommen worden ist. |
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PNEU
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1 |
Institutionskennzeichen
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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PNEU
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2 |
entlassender Standort
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In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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PNEU
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3 |
aufnehmender Standort
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Der „aufnehmende Standort“ entspricht dem
Standort, an dem die (erste) Aufnahme des Patienten in das aktuelle
Krankenhaus erfolgt.
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PNEU
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4 |
Betriebsstätten-Nummer
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Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur
Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem
Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die
Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre
Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den
Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche
Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.
Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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PNEU
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6 |
Identifikationsnummer des Patienten
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Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. |
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PNEU
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7 |
Geburtsdatum
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Diese Angabe dient zur Ermittlung einer Risikoabschätzung des klinischen Schweregrades anhand des validierten CRB-65-Scores zum Zeitpunkt der Aufnahme!
Als Grundlage und Referenz wurde folgende Arbeit herangezogen: Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, Lewis SA, Macfarlane JT. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003;58:377-82. Übersetzung der Kriterien
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PNEU
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9 |
Aufnahmedatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der
DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme
innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020. |
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PNEU
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10 |
Aufnahme aus stationärer Pflegeeinrichtung
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Nicht gemeint ist betreutes Wohnen.
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PNEU
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11 |
Aufnahme aus anderem Krankenhaus oder aus externer stationärer Rehabilitationseinrichtung
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Gemeint sind Patienten, die im vorangegangenen Aufenthalt vollstationär aufgenommen waren.
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PNEU
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12 |
chronische Bettlägerigkeit
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PNEU
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13 |
bei Aufnahme invasive maschinelle Beatmung, d.h. Beatmung mit endotrachealer Intubation oder mit Trachealkanüle
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Wenn die Aufnahme unter Reanimationsbedingungen erfolgt
und sich eine invasive maschinelle Beatmung anschließt, ist
ebenfalls „ja“ zu dokumentieren.
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PNEU
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14 |
Desorientierung: Besteht zum Zeitpunkt der Aufnahme eine Bewusstseinstrübung (z.B. Somnolenz) oder ein Verlust der Orientierung zu Zeit, Ort oder Person?
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Diese Angabe dient zur Ermittlung einer Risikoabschätzung des
klinischen Schweregrades anhand des validierten CRB-65-Scores –
zum Zeitpunkt der Aufnahme!
Als Grundlage und Referenz wurde folgende Arbeit herangezogen: Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, Lewis SA, Macfarlane JT. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003;58:377-82. Übersetzung der Kriterien
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PNEU
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15.1 |
spontane Atemfrequenz
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Bestimmung der Anzahl der spontanen Atemzüge pro Minute bei der Aufnahme. Die Bundesfachgruppe Pneumonie empfiehlt folgendes, standardmäßiges Vorgehen zur Bestimmung der Atemfrequenz:Die Messung der Atemfrequenz erfolgt entweder durch visuelle Beobachtung der Thoraxexkursionen oder (insbesondere bei flacher Atmung geeigneter) durch Auflegen der Hand auf den mittleren Thorax des Patienten und Zählung der Atemzüge über 30 Sekunden; die Multiplikation mit dem Faktor zwei ergibt die Atemfrequenz. Dabei ist darauf zu achten, dass die Messung - wenn möglich - ohne Sauerstoffzufuhr durchgeführt wird. Diese Angabe dient zur Ermittlung einer Risikoabschätzung des klinischen Schweregrades anhand des validierten CRB-65-Scores zum Zeitpunkt der Aufnahme! Als Grundlage und Referenz wurde folgende Arbeit herangezogen: Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, Lewis SA, Macfarlane JT.Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003;58:377-82. Übersetzung der Kriterien
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PNEU
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15.2 |
spontane Atemfrequenz nicht bestimmt
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Die Messung der spontanen Atemfrequenz bei Aufnahme ist Bestandteil der Risikoadjustierung. Fälle, bei denen die Atemfrequenz nicht gemessen wurde, werden in der niedrigsten Atemrisikogruppe berücksichtigt. Hier ist auch dann „ja“ anzugeben, wenn die Atemfrequenz der Akte nicht genau zu entnehmen ist. |
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PNEU
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16 |
Blutdruck systolisch
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Diese Angabe dient zur Ermittlung einer
Risikoabschätzung des klinischen Schweregrades anhand des
validierten CRB-65-Scores – zum Zeitpunkt der Aufnahme!
Als Grundlage und Referenz wurde folgende Arbeit herangezogen: Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, Lewis SA, Macfarlane JT. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003;58:377-82. Übersetzung der Kriterien
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PNEU
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17 |
Blutdruck diastolisch
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Diese Angabe dient zur Ermittlung einer
Risikoabschätzung des klinischen Schweregrades anhand des
validierten CRB-65-Scores – zum Zeitpunkt der Aufnahme!
Als Grundlage und Referenz wurde folgende Arbeit herangezogen: Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, Lewis SA, Macfarlane JT. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003;58:377-82. Übersetzung der Kriterien
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18 |
Zeitpunkt der ersten Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie
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Eine Sauerstoffmangelversorgung ist einer der wichtigsten Indikatoren zur Erkennung einer schweren Pneumonie und erhöhter kurzfristiger Sterbewahrscheinlichkeit (Meehan et al. 1997; Alberta Medical Association 2006).
Mit diesen Untersuchungen können auch Hypoxämien entdeckt werden, die im klinischen Erscheinungsbild des Patienten noch nicht erkennbar sind.
Weder Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie bedeutet, dass während des gesamten Krankenhausaufenthaltes weder eine arterielle bzw. kapilläre Blutgasanalyse noch eine Pulsoxymetrie durchgeführt wurde. Innerhalb der ersten 4 Stunden nach Aufnahme bedeutet, dass vom Zeitpunkt der administrativen Aufnahme im Krankenhaus an gezählt bis zur Untersuchung 4 Stunden noch nicht vollendet sind. Es wird davon ausgegangen, dass die administrative Aufnahme spätestens zum Zeitpunkt der Untersuchung erfolgt ist. Wenn in einzelnen Fällen die Untersuchung bereits vor der administrativen Aufnahme durchgeführt worden ist, dann ist "1 = Innerhalb der ersten 4 Stunden nach Aufnahme" anzugeben. 4 bis unter 8 Stunden bedeutet, dass vom Zeitpunkt der administrativen Aufnahme im Krankenhaus angezählt bis zur Untersuchung mindestens 4 Stunden, jedoch noch nicht 8 Stunden vollendet sind. 8 Stunden und später bedeutet, dass vom Zeitpunkt der administrativen Aufnahme im Krankenhaus an gezählt bis zur Untersuchung mindestens 8 Stunden vollendet sind. |
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19 |
initiale antimikrobielle Therapie
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Bei der Verabreichung der
antimikrobiellen Therapie im Krankenhaus ist die Uhrzeit der
Verabreichung in der Patientenakte mit anzugeben. Aus der Differenz
zwischen der Uhrzeit der Aufnahme in das Krankenhaus und der
Verabreichung der Medikation kann das Zeitintervall genau bestimmt
werden.
Keine antimikrobielle Therapie bedeutet, dass während des gesamten Krankenhausaufenthaltes keine antibiotische Therapie verabreicht wurde. Innerhalb der ersten 4 Stunden nach Aufnahme bedeutet, dass vom Zeitpunkt der administrativen Aufnahme im Krankenhaus an gezählt bis zum Beginn der antimikrobiellen Therapie 4 Stunden noch nicht vollendet sind. Es wird davon ausgegangen, dass die administrative Aufnahme spätestens zum Zeitpunkt des Beginns der antimikrobiellen Therapie erfolgt ist. Wenn in einzelnen Fällen der Beginn der antimikrobiellen Therapie bereits vor der administrativen Aufnahme durchgeführt worden ist, dann ist "1 = Innerhalb der ersten 4 Stunden nach Aufnahme" anzugeben. 4 bis unter 8 Stunden bedeutet, dass vom Zeitpunkt der administrativen Aufnahme im Krankenhaus an gezählt bis zum Beginn der antimikrobiellen Therapie mindestens 4 Stunden, jedoch noch nicht 8 Stunden vollendet sind. 8 Stunden und später bedeutet, dass vom Zeitpunkt der administrativen Aufnahme im Krankenhaus an gezählt bis zum Beginn der antimikrobiellen Therapie mindestens 8 Stunden vollendet sind. "Fortsetzung oder Modifikation einer extern begonnenen antimikrobiellen Therapie" setzt voraus, dass der Patient schon unmittelbar vor dem Krankenhausaufenthalt mit Antibiotika behandelt wurde. |
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20 |
Beginn der Mobilisation
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Keine
Mobilisierung bedeutet, dass während des gesamten
Krankenhausaufenthaltes keine Mobilisierung des Patienten vorgenommen
wurde bzw. sich der/die Patient/in nicht selbst mobilisiert hat.
Innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme bedeutet, dass vom Zeitpunkt der administrativen Aufnahme im Krankenhaus an gezählt 24 Stunden noch nicht vollendet sind. 24 Stunden und später bedeutet, dass vom Zeitpunkt der administrativen Aufnahme im Krankenhaus an gezählt mindestens 24 Stunden vollendet sind. Mobilisation wird definiert als: • Aufrechtes Sitzen außerhalb des Bettes oder • Gehen jeweils mit einer Dauer von mindestens 20 Minuten. Die Dauer der Mobilisation kann kumulativ berechnet werden. Referenz: Mundy LM, Leet TL, Darst K, Schnitzler MA, Dunagan WC. Early mobilization of patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Chest. 2003;124:883-9. |
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Wurde in der Patientenakte dokumentiert, dass während des Krankenhausaufenthalts eine palliative Therapiezielsetzung festgelegt wurde?
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Dieses Datenfeld darf nur mit „ja“
beantwortet werden, wenn in der Patientenakte ausdrücklich ein
Hinweis auf eine palliative Zielsetzung, wie zum Beispiel „nur
palliative Zielsetzung“ oder „therapia minima“
dokumentiert ist. Hinweise wie „keine Reanimation“ oder
„keine Beatmung“ sind nicht ausreichend.
Eine palliative Therapiezielsetzung ist in der Patientenakte mit Datum und Namen des behandelnden Arztes zu dokumentieren. Das Patientenrechtegesetz in § 630 f BGB „Dokumentation der Behandlung“ enthält dazu folgende Abätze: „Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen.“ |
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Entlassungsdatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020 das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020 |
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Entlassungsdiagnose(n)
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Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw.
die Quartalsdiagnosen
angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem
Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung
stehen. |
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Desorientierung: Besteht vor der Entlassung eine Bewusstseinstrübung (z.B. Somnolenz) oder ein Verlust der Orientierung zu Zeit, Ort oder Person?
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Die Untersuchung soll
möglichst
zeitnah zum Entlassungstag erfolgen, sie muss jedoch nicht am
Entlassungstag vorgenommen sein, jedoch mindestens einmal im Verlauf
bis zur Entlassung. Die 7 Befunde können an unterschiedlichen
Tagen erhoben werden.
Während der Untersuchung soll der Patient spontan Raumluft atmen
und somit nicht maschinell beatmet sein. Bei Patienten mit
Sauerstofflangzeittherapie soll die Untersuchung unter der
festgesetzten Sauerstoffzufuhr erfolgen.
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28 |
stabile orale und/oder enterale Nahrungsaufnahme
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Damit ist die Fähigkeit des Patienten gemeint, die
oral/enteral aufgenommene Nahrung zu vertragen. Patienten mit
Malabsorptionskrankheiten oder Maldigestionskrankheiten, die eine
Langzeit-Sondenernährung wegen der Grundkrankheit und
unabhängig von der Behandlung der Pneumonie erhalten, werden als
stabil eingestuft, wenn sie die Nahrung über die Sonde vertragen
können. Eine vom Arzt neu angeordnete enterale Nahrungskarenz gilt
als instabil. Als Instabilität bei der Nahrungsaufnahme gilt auch
eine kalorisch nicht ausreichende Nahrungszufuhr.
Die Untersuchung soll möglichst zeitnah zum Entlassungstag erfolgen, sie muss jedoch nicht am Entlassungstag vorgenommen sein, jedoch mindestens einmal im Verlauf bis zur Entlassung. Die 7 Befunde können an unterschiedlichen Tagen erhoben werden. Während der Untersuchung soll der Patient spontan Raumluft atmen und somit nicht maschinell beatmet sein. Bei Patienten mit Sauerstofflangzeittherapie soll die Untersuchung unter der festgesetzten Sauerstoffzufuhr erfolgen. |
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29 |
spontane Atemfrequenz
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Bestimmung der Anzahl der spontanen Atemzüge pro
Minute. Der Patient wird also nicht maschinell beatmet.
Die Untersuchung soll möglichst zeitnah zum Entlassungstag erfolgen, sie muss jedoch nicht am Entlassungstag vorgenommen sein, jedoch mindestens einmal im Verlauf bis zur Entlassung. Die 7 Befunde können an unterschiedlichen Tagen erhoben werden. |
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30 |
Herzfrequenz
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Die Untersuchung soll möglichst
zeitnah zum Entlassungstag erfolgen, sie muss jedoch nicht am
Entlassungstag vorgenommen sein, jedoch mindestens einmal im Verlauf
bis zur Entlassung. Die 7 Befunde können an unterschiedlichen
Tagen erhoben werden. Während der Untersuchung soll der
Patient spontan Raumluft atmen und somit nicht maschinell beatmet sein.
Bei Patienten mit Sauerstofflangzeittherapie soll die Untersuchung
unter der festgesetzten Sauerstoffzufuhr erfolgen.
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31 |
Temperatur
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Die Untersuchung soll möglichst
zeitnah zum Entlassungstag erfolgen, sie muss jedoch nicht am
Entlassungstag vorgenommen sein, jedoch mindestens einmal im Verlauf
bis zur Entlassung. Die 7 Befunde können an unterschiedlichen
Tagen erhoben werden.
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32 |
Sauerstoffsättigung
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Bestimmung per Pulsoxymetrie oder Blutgasanalyse.
Patienten ohne Sauerstofflangzeittherapie sollen bei der Untersuchung
Raumluft atmen. Bei
Patienten mit Sauerstofflangzeittherapie soll die Untersuchung unter
der festgesetzten Sauerstoffzufuhr erfolgen.
Die Untersuchung soll möglichst zeitnah zum Entlassungstag erfolgen, sie muss jedoch nicht am Entlassungstag vorgenommen sein, jedoch mindestens einmal im Verlauf bis zur Entlassung. Die 7 Befunde können an unterschiedlichen Tagen erhoben werden. |
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33 |
Blutdruck systolisch
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Die Untersuchung soll möglichst
zeitnah zum Entlassungstag erfolgen, sie muss jedoch nicht am
Entlassungstag vorgenommen sein, jedoch mindestens einmal im Verlauf
bis zur Entlassung. Die 7 Befunde können an unterschiedlichen
Tagen erhoben werden. Während der Untersuchung soll der
Patient spontan Raumluft atmen und somit nicht maschinell beatmet sein.
Bei Patienten mit Sauerstofflangzeittherapie soll die Untersuchung
unter der festgesetzten Sauerstoffzufuhr erfolgen.
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1 |
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte
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Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der
Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern
und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG
oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem
Krankenhausinformationssystem
(KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden. |
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3 |
eGK-Versichertennummer
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Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" des Versicherten
wird von den
Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen
übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3
SGB V). Diese Information ist nur für
gesetzlich Versicherte relevant. Wenn es sich um einen solchen Fall (gesetzlich versicherter Patient)
handelt, muss die Information im QS-Datensatz dokumentiert werden. Sie
kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw.
Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.
Achtung: Dieses Datenfeld ist vor dem QS-Export an die zuständige Datenannahmestelle mit dem öffentlichen Schlüssel der Vertrauensstelle zu verschlüsseln. |
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4 |
Der Patient verfügt über keine eGK-Versichertennummer.
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Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" ist
für alle Patienten zu dokumentieren, die in der gesetzlichen
Krankenversicherung versichert sind. In diesen Fällen beginnt das
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte in der
Regel mit der Zeichenkette 10. In einigen Ausnahmefällen ist dies
auch der Fall, obwohl es sich nicht um einen Patienten handelt, der in
der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist. Hierbei kann es
sich beispielsweise um Versicherte der Postbeamtenkrankenkasse handeln.
In diesen Fällen ist das Datenfeld mit „ja“ zu
beantworten, da der Patient über keine eGK-Versichertennummer
verfügt.
Achtung: Dieses Datenfeld ist manuell zu dokumentieren und darf nicht von der QS-Software vorbelegt werden. |
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5 |
ET-Nummer
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ET – Nummer aus ENIS |
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6 |
Liegt eine wirksame Einwilligung des Patienten zur weiteren Übermittlung personenbezogener QS-Daten (einschließlich ET-Nummer) an die Bundesauswertungsstelle vor?
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Zur Nutzung im Rahmen der externen QS.
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7 |
Institutionskennzeichen
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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8 |
entlassender Standort
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In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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9 |
behandelnder Standort (OPS)
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Der „behandelnde
Standort“ entspricht dem
Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung
gemäß
auslösendem OPS-Kode erbringt.
Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird. Wurden mehrere dokumentationspflichtige Leistungen (OPS-Kodes) während des stationären Aufenthaltes erbracht, ist der „behandelnde Standort“ in Bezug auf die Erstprozedur zu dokumentieren. |
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11 |
einrichtungsinterne Identifikationsnummer des Patienten
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Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. |
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12 |
Liegt eine wirksame Einwilligung des Patienten zur weiteren Übermittlung personenbezogener QS-Daten (einschließlich ET-Nummer) an das Transplantationsregister vor?
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Das Datenfeld ist als Grundlage der Datenübermittlung an das TX-Register gemäß § 15e Abs. 5 TPG von den Einrichtungen auszufüllen. Die Aufklärung und die wirksame Einwilligung muss die Vorgaben des § 15e Abs. 6 TPG erfüllen. Sind die Voraussetzungen des § 15e Abs. 6 TPG zum Zeitpunkt der Datenübermittlung erfüllt, ist im Datenfeld ein "ja" anzukreuzen. Eine wirksame Einwilligung liegt dann vor, wenn der Patient diese freiwillig gegeben hat und zu diesem Zeitpunkt kein Widerruf vorliegt. |
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13 |
Aufnahmedatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der
DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme
innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020. |
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16 |
Körpergröße
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Bitte geben Sie die Körpergröße des
Patienten in Zentimetern an. Bei beiderseits Beinamputierten: Angabe
der tatsächlichen Körpergröße.
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18 |
renale Grunderkrankung
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Bitte geben Sie hier die renale Grunderkrankung gemäß der Kodeliste "primary kidney disease" der ERA-EDTA an.
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19 |
Diabetes mellitus
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Dieses Feld ist nur auszufüllen bei isolierter Nierentransplantation oder einer Nierentransplantation mit anderen Organen als dem Pankreas Diabetes mellitus: Zuckerkrankheit ist definiert nach den 2004 ADA Recommentdations(1) als wiederholter Nachweis von:
http://care.diabetesjournals.org/content/27/suppl_1 |
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20 |
Dauer des Diabetes
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Dieses Feld ist zu dokumentieren, wenn bei dem
Patienten eine Pankreastransplantation durchgeführt wird (SPK,
PAK, PA). Für Patienten mit einer isolierten Nierentransplantation
oder einer Nierentransplantation mit anderen Organen kann dieses Feld
ebenfalls ausgefüllt werden.
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21 |
Dialysetherapie
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Bitte nur dann „ja“ angeben, wenn der Patient zum Zeitpunkt der Transplantation dauerhaft dialysepflichtig war.
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Beginn der Dialysetherapie (Datum der Erstdialyse)
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Bitte geben Sie das Datum an, an dem die chronische
Dialysetherapie wegen chronischer Niereninsuffizienz begonnen hat. Der
erste Tag der Dialysetherapie wird wie folgt definiert:
Eine chronische Dialysetherapie erhält ein Patient, wenn dieser mindestens 13 Wochen ohne Unterbrechung mindestens einmal pro Woche dialysiert wird. Ist dies der Fall, so ist das Datum der ersten Dialyse dieses Zeitraums (und nicht das Datum der ersten Dialyse nach 13 Wochen) anzugeben. Bei vorangegangener Nierentransplantation gelten dieselben Bedingungen wie für die Meldung an Eurotransplant: Versagt die transplantierte Niere nach mehr als 90 Tagen nach der Transplantation, dann ist das Datum der ersten Dialyse nach Transplantatversagen anzugeben. |
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24 |
Blutgruppe des Empfängers
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Hier bitte die Blutgruppe anhand des AB0-Systems angeben.
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25 |
Wievielte Transplantation während dieses Aufenthaltes?
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Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene
dokumentationspflichtige Eingriffe während eines Aufenthaltes
unterscheidbar. Innerhalb einer QS-Dokumentation zu einem Leistungsbereich darf
dieselbe Eingriffsnummer nicht mehrfach vergeben werden.
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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26 |
durchgeführte Transplantation
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Gleichzeitige Transplantationen von Niere und Pankreas
sind immer mit Schlüssel "simultane Pankreas-Nierentransplantation
(SPK)" zu dokumentieren, auch wenn simultan weitere Organe
transplantiert werden.
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28 |
Retransplantation Niere
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Wenn der Patient vor dieser Transplantation bereits
eine Nierentransplantation erhalten hat, ist dieses Feld mit "ja" zu
beantworten.
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29 |
Wievielte Nierentransplantation?
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Anzugeben ist die Anzahl der bisher durchgeführten Nierentransplantationen einschließlich des aktuellen Eingriffs.
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32 |
Spenderalter
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Alter in Jahren zum Zeitpunkt der Transplantation |
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34 |
Blutgruppe des Spenders
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Hier bitte die Blutgruppe anhand des AB0-Systems angeben.
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35.1 |
Kreatininwert i.S. in mg/dl
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Bitte letzten dokumentierten Kreatininwert in mg/dl vor
Nierenlebendspende oder postmortaler Spende eintragen, sofern die
Bestimmung des Kreatininwertes
in dieser Einheit erfolgt.
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35.2 |
Kreatininwert i.S. in µmol/l
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Bitte letzten dokumentierten Kreatininwert in
µmol/l vor Nierenlebendspende oder postmortaler Spende
eintragen, sofern die
Bestimmung des Kreatininwertes in dieser Einheit erfolgt.
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37 |
OP-Datum
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OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden. |
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38 |
Operation
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Die Kodierung geschieht nach dem am
Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant)
gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2021 durchgeführte
Operationen
sind z.B. noch nach dem im Jahre 2020 gültigen OPS-Katalog zu
dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2020 aufgenommen worden ist.
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40 |
Organqualität zum Zeitpunkt der Transplantation
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Bitte "gut" angeben, wenn bei der makroskopischen
Betrachtung ein unauffälliges Transplantat und eine gute
Reperfusion des Transplantates vorliegt.
Bitte "mittel" angeben, wenn mindestens eine der folgenden Bedingungen erfüllt ist: • atherosklerotische Veränderungen
• mäßige Reperfusion des Transplantates
Bitte "schlecht" angeben, wenn mindestens eine der folgenden Bedingungen erfüllt ist:• ausgeprägte atherosklerotische Veränderungen
• anatomische Auffälligkeiten des Transplantates
• schlechte Reperfusion des Transplantates
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41 |
kalte Ischämiezeit Niere
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Die "kalte Ischämiezeit" ist definiert als
Zeitspanne zwischen der Perfusion des Spenderorgans mit einer
hypothermen Lösung nach intraoperativer Trennung von der
Blutzufuhr und dem Stopp der Organkühlung bei der Implantation.
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42 |
kalte Ischämiezeit Pankreas
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Die "kalte Ischämiezeit" ist definiert als
Zeitspanne zwischen der Perfusion des Spenderorgans mit einer
hypothermen Lösung nach intraoperativer Trennung von der
Blutzufuhr und dem Stopp der Organkühlung bei der Implantation.
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43 |
funktionierendes Nierentransplantat bei Entlassung
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Funktionsfähigkeit des Transplantats zum Zeitpunkt der Entlassung.
Bei einer Doppelnierentransplantation ist nur dann „nein“ anzugeben, wenn es bei beiden Nierentransplantaten zu keiner Funktionsfähigkeit des Transplantats zum Zeitpunkt der Entlassung kommt. Wenn ein Transplantatverlust bzw. -versagen erfolgte, ist trotzdem eine Follow-up-Erhebung notwendig. Diese bezieht sich jedoch nur auf den Überlebensstatus. |
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44 |
postoperative Funktionsaufnahme des Transplantats
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Hier ist „nein“ zu dokumentieren, wenn es
nach der Operation zu keiner Funktionsaufnahme des Transplantats
gekommen ist (z. B. primäre Nichtfunktion oder bei Abbruch der
Transplantation). Im Falle eines sekundären Transplantatversagens
(z. B. bei Abstoßung oder späterer Explantation wegen
Komplikationen) ist „ja“ anzugeben.
Bei einer Doppelnierentransplantation ist nur dann „nein“ anzugeben, wenn es für beide Nierentransplantate zu keiner Funktionsaufnahme kommt. |
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45 |
Anzahl postoperativer intermittierender Dialysen bis Funktionsaufnahme
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Es sind alle Dialysen während des stationären
Aufenthalts zu dokumentieren, die nach der Transplantation bis zum
Zeitpunkt der Entlassung erfolgten.
Wird keine intermittierende Dialyse durchgeführt, ist „0“ anzugeben. |
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46 |
Dauer der postoperativen kontinuierlichen Dialysen bis zur Funktionsaufnahme
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Bei mehreren kontinuierlichen Dialysen ist die Stundenzahl zu addieren.
Wird keine kontinuierliche Dialyse durchgeführt, ist „0“ anzugeben. |
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47 |
Komplikation nach Clavien-Dindo-Klassifikation
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Clavien-Dindo-Klassifikation:
Grad I = Jede Abweichung vom normalen postoperativen Verlauf ohne Notwendigkeit pharmakologischer Behandlung oder chirurgischer, radiologischer, endoskopischer Intervention. Erlaubte Behandlungsoptionen: Medikamente wie: Antipyretika, Analgetika, Diuretika, Elektrolyte; Physiotherapie; in diese Gruppe fallen ebenfalls Wundinfektionen, die am Patientenbett eröffnet werden. Grad II = Notwendigkeit pharmakologischer Behandlung mit anderen als bei Grad I erlaubten Medikamenten. Grad III = Notwendigkeit chirurgischer, radiologischer oder endoskopischer Intervention: a: in Lokalanästhesie b: in Allgemeinnarkose Grad IV = Lebensbedrohliche Komplikation (inklusive zentralnervöser Komplikation) die Behandlung auf der Intensivstation notwendig macht a: Versagen eines Organsystems (inklusive Dialyse) b: Multiorganversagen Grad V = Tod des Patienten Die Einstufung der Komplikation in die Clavien-Dindo-Klassifikation erfolgt nach diagnostischem bzw. therapeutischem Handlungsbedarf. Die detaillierte Klassifikation wurde von Dindo et. al 2004 in Annals of Surgery publiziert: Dindo D, Demartines N, Clavien P-A. Classification of Surgical Complications: A New Proposal With Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey. Annals of Surgery. 2004;240(2):205-213. doi:10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae. |
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48.1 |
Blutung
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Gemeint ist jede Blutung, die eine Transfusion mit mehr als 1
Blutkonserve erfordert und jede Blutung, die eine operative Revision
erfordert.
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48.2 |
Reoperation erforderlich
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Gemeint sind alle unvorhergesehenen Folgeeingriffe
aufgrund Komplikationen des Primäreingriffs. Zu dokumentieren sind
z.B. alle Re-Operationen aufgrund von Gefäß- oder
Ureterkomplikation, tiefer Infektion oder Platzbauch.
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48.3 |
sonstige schwere Komplikation
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Gemeint sind sonstige schwerwiegende Komplikationen,
die potenziell zum Tode führen, z.B. Myokardinfarkt,
Lungenembolie, zerebrale Ischämie, Sepsis.
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49 |
Entnahme des Pankreastransplantats erforderlich
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Wenn ein Transplantatverlust erfolgte, ist trotzdem
eine Follow-up-Erhebung notwendig. Diese bezieht sich jedoch nur auf
den Überlebensstatus.
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51 |
behandlungsbedürftige Abstoßung
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Sind während des stationären Aufenthalts behandlungsbedürftige Abstoßungsreaktionen aufgetreten?
Bitte mit „ja“ dokumentieren, wenn eine Abstoßung histologisch nachgewiesen wurde oder wenn – auch bei fehlendem/negativen Biopsieergebnis – wie bei einer Abstoßung behandelt wurde. |
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52 |
Abstoßung durch Biopsie gesichert
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Bitte mit "ja" dokumentieren, wenn die Abstoßung durch eine Biopsie histologisch nachgewiesen wurde.
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53.1 |
Kreatininwert i.S. in mg/dl
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Nur bei durchgeführter Nierentransplantation
zu dokumentieren, wenn der Patient bei Entlassung nicht
dialysepflichtig ist.
Zu dokumentieren ist der zuletzt vorliegende Wert vor Entlassung. |
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53.2 |
Kreatininwert i.S. in µmol/l
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Nur bei durchgeführter Nierentransplantation
zu dokumentieren, wenn der Patient bei Entlassung nicht
dialysepflichtig ist.
Zu dokumentieren ist der zuletzt vorliegende Wert vor Entlassung. |
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PNTX
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54 |
Patient bei Entlassung insulinfrei?
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Nur bei durchgeführter Pankreastransplantation zu dokumentieren.
Wenn ein Transplantatversagen erfolgte, ist trotzdem eine Follow-up-Erhebung notwendig. Diese bezieht sich jedoch nur auf den Überlebensstatus. |
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PNTX
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55 |
Entlassungsdatum Krankenhaus
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Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020 das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020 |
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PNTX
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56 |
Entlassungsdiagnose(n)
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Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw.
die Quartalsdiagnosen
angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem
Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung
stehen. |
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PNTXFU
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1 |
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte
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Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der
Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern
und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG
oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem
Krankenhausinformationssystem
(KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden. |
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PNTXFU
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3 |
eGK-Versichertennummer
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Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" des Versicherten
wird von den Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen
übermittelt (z.B. Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG
oder § 301 Abs. 3 SGB V). Diese Information ist nur für
gesetzlich Versicherte relevant. Wenn es sich um einen solchen Fall
(gesetzlich versicherter Patient) handelt, muss die Information im
QS-Datensatz dokumentiert werden. Sie kann automatisch aus dem
Krankenhaus-Informationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS)
übernommen werden.
Achtung: Dieses Datenfeld ist vor dem QS-Export an die zuständige Datenannahmestelle mit dem öffentlichen Schlüssel der Vertrauensstelle zu verschlüsseln. Dieses Datenfeld wird bei Follow-up für Transplantationen in den Jahren 2017 bis 2019 nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. |
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PNTXFU
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4 |
Der Patient verfügt über keine eGK-Versichertennummer.
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Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" ist
für alle Patienten zu dokumentieren, die in der gesetzlichen
Krankenversicherung versichert sind. In diesen Fällen beginnt das
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte in der
Regel mit der Zeichenkette 10. In einigen Ausnahmefällen ist dies
auch der Fall, obwohl es sich nicht um einen Patienten handelt, der in
der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist. Hierbei kann es
sich beispielsweise um Versicherte der Postbeamtenkrankenkasse handeln.
In diesen Fällen ist das Datenfeld mit „ja“ zu
beantworten, da der Patient über keine eGK-Versichertennummer
verfügt.
Achtung: Dieses Datenfeld ist manuell zu dokumentieren und darf nicht von der QS-Software vorbelegt werden. |
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PNTXFU
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5 |
ET-Nummer
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ET – Nummer aus ENIS |
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PNTXFU
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6 |
Liegt eine wirksame Einwilligung des Patienten zur weiteren Übermittlung personenbezogener QS-Daten (einschließlich ET-Nummer) an die Bundesauswertungsstelle vor?
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Diese Einwilligung ist die Grundlage für die
Nutzung personenbezogener Daten bei nicht gesetzlich versicherten
Patientinnen und Patienten im Rahmen der externen QS. Bei Follow-up
für Transplantationen in den Jahren 2017 bis 2019 wird die
ET-Nummer nicht zur Nutzung für QS-Zwecke übermittelt; für Transplantationen, die in den Jahren 2017 bis 2019 durchgeführt worden sind, entfällt somit dieses Datenfeld. |
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PNTXFU
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7 |
Institutionskennzeichen
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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PNTXFU
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8 |
entlassender Standort
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In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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PNTXFU
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10 |
einrichtungsinterne Identifikationsnummer des Patienten
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Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. |
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PNTXFU
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11 |
Liegt eine wirksame Einwilligung des Patienten zur weiteren Übermittlung personenbezogener QS-Daten (einschließlich ET-Nummer) an das Transplantationsregister vor?
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Das Datenfeld ist als Grundlage der Datenübermittlung an das TX-Register gemäß § 15e Abs. 5 TPG von den Einrichtungen auszufüllen. Die Aufklärung und die wirksame Einwilligung muss die Vorgaben des § 15e Abs. 6 TPG erfüllen. Sind die Voraussetzungen des § 15e Abs. 6 TPG zum Zeitpunkt der Datenübermittlung erfüllt, ist im Datenfeld ein "ja" anzukreuzen. Eine wirksame Einwilligung liegt dann vor, wenn der Patient diese freiwillig gegeben hat und zu diesem Zeitpunkt kein Widerruf vorliegt. |
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PNTXFU
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14 |
durchgeführte Transplantation
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Gleichzeitige Transplantationen von Niere und Pankreas
sind immer mit Schlüssel "simultane Pankreas-Nierentransplantation
(SPK)" zu dokumentieren, auch wenn simultan weitere Organe
transplantiert werden.
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PNTXFU
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15 |
Datum der letzten Transplantation
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Bitte geben Sie das Datum der Transplantation an, die
die Dokumentationspflicht für diesen Follow-up-Bogen
ausgelöst hat.
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PNTXFU
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16 |
Datum der Follow-up-Erhebung
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Bitte geben Sie das Datum an, an dem die
Follow-up-Untersuchung stattgefunden hat. Wenn die notwendigen
Followup-Informationen telefonisch oder schriftlich erhoben wurden,
geben Sie bitte das Datum an, an dem die übermittelten Laborwerte
erhoben wurden.
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PNTXFU
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17 |
Follow-up-Zeitpunkt nach Transplantation
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Bitte geben Sie den Follow-up-Zeitpunkt an. Eine
Dokumentationsverpflichtung besteht für das Follow-up 90 Tage
sowie 1, 2, 3, und 5 Jahre nach der Transplantation.
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PNTXFU
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21 |
Todesursache
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Bitte geben Sie hier die Todesursache gemäß der Kodeliste "cause of death" der ERA-EDTA an.
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PNTXFU
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22.1 |
Komplikation nach Clavien-Dindo-Klassifikation
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Clavien-Dindo-Klassifikation:
Grad I = Jede Abweichung vom normalen postoperativen Verlauf ohne Notwendigkeit pharmakologischer Behandlung oder chirurgischer, radiologischer, endoskopischer Intervention. Erlaubte Behandlungsoptionen: Medikamente wie: Antipyretika, Analgetika, Diuretika, Elektrolyte; Physiotherapie; in diese Gruppe fallen ebenfalls Wundinfektionen, die am Patientenbett eröffnet werden. Grad II = Notwendigkeit pharmakologischer Behandlung mit anderen als bei Grad I erlaubten Medikamenten. Grad III = Notwendigkeit chirurgischer, radiologischer oder endoskopischer Intervention: a: in Lokalanästhesie b: in Allgemeinnarkose Grad IV = Lebensbedrohliche Komplikation (inklusive zentralnervöser Komplikation) die Behandlung auf der Intensivstation notwendig macht a: Versagen eines Organsystems (inklusive Dialyse) b: Multiorganversagen Grad V = Tod des Patienten Die Einstufung der Komplikation in die Clavien-Dindo-Klassifikation erfolgt nach diagnostischem bzw. therapeutischem Handlungsbedarf. Die detaillierte Klassifikation wurde von Dindo et. al 2004 in Annals of Surgery publiziert: Dindo D, Demartines N, Clavien P-A. Classification of Surgical Complications: A New Proposal With Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey. Annals of Surgery. 2004;240(2):205-213. doi:10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae. |
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PNTXFU
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23 |
Transplantatversagen Niere
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Unter Transplantatversagen ist der Beginn einer
erneuten Dialysetherapie oder die unmittelbare Re-Transplantation zu
verstehen. Seit 2013 besteht eine Dokumentationspflicht für alle
FU-Jahre (1, 2 und 3), auch wenn ein Transplantatverlust bzw.
–versagen bereits angegeben wurde. Dies gilt für alle
Patienten, die ab dem 01.01.2012 eine Nieren- oder
Pankreastransplantation erhalten haben.
Für Patienten mit Transplantatversagen bzw. –verlust ist im Follow-up lediglich die Angabe des Überlebensstatus erforderlich. Laborwerte o.ä. müssen nicht notwendigerweise erhoben werden. |
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PNTXFU
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26.1 |
Kreatininwert i.S. in mg/dl
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Bitte aktuellen Kreatininwert in mg/dl angeben, sofern die Bestimmung des Kreatininwertes in dieser Einheit erfolgt und der Patient nicht dialysepflichtig ist.
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PNTXFU
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26.2 |
Kreatininwert i.S. in µmol/l
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Bitte aktuellen Kreatininwert in µmol/l angeben, sofern die Bestimmung des Kreatininwertes in dieser Einheit erfolgt und der Patient nicht dialysepflichtig ist.
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PNTXFU
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27 |
behandlungsbedürftige Abstoßung der Niere seit Entlassung
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Ist nach der Entlassung aus dem Krankenhaus
(stationärer Aufenthalt zu der Nierentransplantation) (mindestens)
eine behandlungsbedürftige Abstoßung aufgetreten? Bitte mit "ja"
dokumentieren, wenn eine Abstoßung histologisch nachgewiesen
wurde oder wenn - auch bei fehlendem/negativem Biopsieergebnis - wie
bei einer Abstoßung behandelt wurde.
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PNTXFU
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28 |
Abstoßung der Niere durch Biopsie gesichert
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Bitte mit "ja" dokumentieren, wenn die Abstoßung durch eine Biopsie histologisch nachgewiesen wurde.
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29 |
Patient bei Follow-up-Untersuchung insulinfrei?
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Bitte nur bei durchgeführter Pankreastransplantation dokumentieren
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PNTXFU
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30 |
Beginn der Insulintherapie
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Bitte nur bei durchgeführter
Pankreastransplantation dokumentieren, wenn der Patient zum Zeitpunkt
des Follow-up insulinpflichtig ist.
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